浅析清热益气法治疗“脾瘅 ”的理论基础*

宋郁珍，商洪才，郭利平

(1．唐山市中医医院，河北 唐山 063000;2．天津中医药大学中医药研究院，天津 300193)

浅析清热益气法治疗“脾瘅 ”的理论基础*

宋郁珍1、2，商洪才2，郭利平2

(1．唐山市中医医院，河北 唐山 063000;2．天津中医药大学中医药研究院，天津 300193)

“脾瘅”一词作为疾病名称最早见于《素问·奇病论》。脾瘅为数食甘美，脾胃蕴热而致之口干、消谷善饥的病名和症候名。此外，脾瘅还是消瘅的成因之一。禀赋薄弱的先天遗传因素是脾瘅发病的内在条件，饮食不节、情志失调、劳欲过度、外邪侵袭等后天环境因素是发病的外在条件。脾虚内热与脾气郁遏为脾瘅的基本病机，核心病机是脾虚内热。清热益气法能调畅中焦气机，解除脾气郁遏，清除中焦湿热蕴结，恢复脾之健运功能，是治疗脾瘅的基本大法。

脾瘅;脾虚内热;清热益气

1 “脾瘅 ”的定义

“脾瘅”一词作为疾病名称最早见于《素问·奇病论》［1］:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。”王冰注:“瘅，谓热也。脾热则四脏同案故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”马莳注:“脾瘅者，脾气之热也。”张景岳注:“瘅，热也。五殊五气之所化也。瘅者，劳也，病也，多谷也，热也。”脾瘅病因为“肥美之所发”，病机为“肥者令人内热，甘者令人中满”，中焦壅滞，郁而为热。热为关键，虚为导向，脾瘅转归“转为消渴”。《张氏医通》［2］治疗脾瘅，提出:“治之以兰，除陈气也，兰香饮子。若脉弦滑兼嘈杂属痰火，滚痰丸，此指实火而言，平人口干欲渴，或小便赤甜而浊，俱属土中湿热，脾津上乘，久之必发痈疽，续断厚味气恼，服三黄汤加兰叶、白芍、生地。”可见，脾瘅为数食甘美，脾胃蕴热而致之口干、消谷善饥的病名和症候名，还是消瘅的成因之一，脾瘅不仅具有小便甜的特点，而且日久还易发痈疽，这反过来也证明了脾瘅即相当于现代医学所说的糖尿病前期。

2 “脾瘅 ”的病因

《黄帝内经》认为，疾病的发生内因起主导作用。《灵枢·百病始生》云:“必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。”《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚。”《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内，邪不可干。”这些论述均强调了发病的关键是正气不足。

2．1 五脏柔弱，禀赋不足

禀赋薄弱是发病的内在条件。如《灵枢·五变》提出“人之善病消瘅者”这一易感消瘅人群概念，并指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明五脏虚弱是发生消渴的基本前提，先天禀赋不同各有其易感之邪与多发之病，且病变所在往往是机体柔弱脆薄之处。《灵枢·五变》十分形象地比喻为匠人伐木，脏腑强弱犹如木之坚脆:“坚者不入，脆者皮弛……坚者则刚，脆者易伤”。因此个体体质差异在脾瘅病的发生中起着重要作用。《黄帝内经》的这一认识具有相当的前瞻性，这与现代医学认为糖尿病的发生与遗传及体质因素密切相关不谋而合。

2．2 饮食不节，内蕴湿热

《黄帝内经》认为，脾瘅病多发于数食肥甘者，如《素问·奇病论》谓:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这一论断说明了饮食不节，过食肥甘，醇酒厚味使脾胃运化失职，积热伤津而发为脾瘅。而《素问·通评虚实论》也有“凡治消瘅仆击……肥贵人，则高梁之疾”的记载，更明确指出消瘅乃“肥贵人”之易患。这里的肥贵人指形体丰腴而又富贵之人，此等养尊处优，好逸恶劳之辈，所食肥美之物，无以消耗，久则蕴而生热，化痰生浊，阻碍气机升降而成消渴。孙思邈在《备急千金要方》也强调了饮食不节、嗜酒贪杯在消渴发病中的重要地位。现代研究表明，过量饮酒能导致肥胖增加，肝糖原合成降低，急性、慢性或复发性胰腺炎、动脉硬化、神经炎、引起体内铬和锌的缺乏等，从而成为糖尿病及其并发症发生和加重的危险因素，同时糖尿病前期的发生与热量摄入过多，运动减少，形体肥胖密切有关。

2．3 七情内伤，郁火熏蒸

慎怒和忧思极易引起气机逆乱，致使气郁化火，灼伤津液而成消渴。《灵枢·五变》有“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”说明情志失调，郁而化火，为消渴发病的又一致病因素。清·叶天士在《临证指南医案》［3］中指出:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”可见，七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发生消渴。现代医学认为，紧张的情绪可使植物神经功能紊乱，交感神经兴奋，使血糖随情绪变化而发生相应的波动。

2．4 六淫侵袭，寒热失调

《灵枢·五变》曰:“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为风肿汗出，或为消瘅。”指出感受外邪，若恰逢消渴病易感体质，则可传变为消瘅。现代研究认为，患者受病毒感染后可激活自身免疫反应，发生胰腺炎。胰岛细胞遭到严重破坏，绝大多数细胞出现透明性变或纤维化，使胰岛素的分泌绝对不足，从而诱发胰岛素依赖型糖尿病［4］，也就是现在所说的1型糖尿病。另外，2型糖尿病患者感受外邪后，常常会导致血糖升高，表现在外的症状之一即为口干、口渴的症状更加明显。

3 “脾瘅”病机

3．1 脾气郁遏

《临证指南医案》曰:“脾瘅症，经言因数食甘肥所致，盖甘性缓，肥性腻，使脾气郁遏，致有口干内热中满之患。故云治之以兰，除陈气也。陈气者，即甘肥酿成陈腐之气也。”说明脾瘅形成的外因是由于进食过多肥甘厚味，超过了脾的运化功能，导致脾胃气机郁遏、脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，脾胃气机郁遏，升降失职。脾不升清，精微物质不能布散周身，反化生痰浊;胃不降浊，浊阴留着体内，清浊不分，痰浊内停，郁而化热，形成“脾瘅”。

3．2 脾虚内热

《素问·调经论》云:“阴虚生内热奈何?岐伯曰:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”此处阴虚是指脾虚，因为脾为“阴中之至阴”，故此处称脾虚为阴虚，“内热”为脾虚不运、食滞胃脘、郁而生热、上熏胸中的现象。此段说明脾瘅形成的内因是由于脾虚生内热，遗传因素或劳倦过度，劳者气耗，思虑过度，损伤脾气，脾胃升清降浊功能失常，导致清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久热生，即形成脾瘅，热久伤阴即可转化为消渴。《临证指南医案》将脾瘅病机概括为“中虚伏热”，为无形气伤、热邪蕴结、中焦困不转运所致。

金元四大家中，刘完素《三消论》［5］注释《素问·奇病论》时言:“先因脾热，故曰脾瘅。”同样把热作为脾瘅的主要病机;其《宣明论方》虽未阐述脾瘅，但多次把热、瘅和消渴联系起来。张从正《儒门事亲》论述脾瘅时也借鉴了《内经》原文:“此五气之所溢也，病名脾瘅。瘅为热也，脾热则四脏不禀，故五气上溢也。先因脾热，故曰脾瘅。”朱丹溪在《脉因证治·口》中有:“脾热则甘”的论述，类似于脾瘅。“脾瘅”与“瘅”一脉相承，取“瘅，谓热也”，脾瘅的核心病机为内热，已得到《内经》以后医家的广泛认可。

脾瘅的核心病机是脾虚内热、脾主运化水谷，过食肥甘，脾胃功能受损，食滞中焦;中焦受困致枢机不利、大气不转，脾运化失职是湿浊内困、痰浊内生、瘀血内阻、浊毒内聚的关键。脾土壅滞，日久则化热，累及他脏，可见胃热、肠热、肠胃俱热或胆热、肝热。

4 脾瘅的治疗原则——清热益气

《黄帝内经》对消渴的论述有论而无方。《金匮要略》中消渴的方药甚少。至《千金方》则载方众多，对消渴诸症均有详细方药，其中“黄连丸”、“猪肚丸”等沿用至今，还明确指出了“内有热气者则喜渴也，除其热则止;渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈”的治疗原则。现代中成药金芪降糖片，根据《千金》黄连丸而来，由黄连、黄芪、金银花组成，是根据脾瘅核心病机脾虚有热而设，具有清热益气、生津止渴之功效，临床应用于气虚有热型糖尿病前期及糖尿病轻中度患者。

刘完素《素问病机气宜保命集》［6］中清热配益气其代表方，如人参石膏汤(人参、石膏、知母、甘草)和《三消论》人参散(石膏、寒水石、滑石、甘草、人参)，均以三石和知母清热为主配以人参益气，黄连苦辛之品，釜底抽薪，使心火下降、肾水上升。这些清热益气方对后世具有较大的启迪作用。

清热益气法能调畅中焦气机，解除脾气郁遏，清除中焦湿热蕴结，恢复脾之健运功能，是治疗脾瘅的基本大法，遣方用药当以益气以消中满，用苦寒以清内热为主。若伴湿、浊、痰、瘀、毒等病理产物，在清热益气的同时可灵活运用清降、清化、清利、清补等法对证治疗。

5 小结

本着中医“治未病”思想，脾瘅治疗重点应放在早期阶段，以控制其进一步发展。脾瘅发病的病因，禀赋薄弱的先天遗传因素是其发病的内在条件，饮食不节、情志失调、劳欲过度、外邪侵袭等后天环境因素是发病的外在条件。脾虚内热与脾气郁遏为脾瘅的基本病机，核心病机是脾虚内热。清热益气法能调畅中焦气机，解除脾气郁遏，是治疗脾瘅的基本大法。

［1］黄帝内经素问［M］．北京:人民卫生出版社，1963:261．

［2］清·张 璐．张氏医通［M］//张民庆，王兴华，刘华东主编．张璐医学全书．北京:中国中医药出版社，1999:294．

［3］王元松，田凤胜．外感致消渴病［J］．中国中医基础医学杂志，2003，9(10):68．

［4］金·刘完素．素问病机气宜保命集［M］．北京:人民卫生出版社，2005:105．

［5］金·刘河间．三消论［M］//张海岑，赵法新，胡水新等校注．孺门事亲校注．郑州:河南科学技术出版社，1984:667．

［6］清·叶天士．临证指南医案［M］//黄英志主编．叶天士医学全书．北京:中国中医药出版社，1999:176-177．

R587.1

A

1006-3250(2012)01-0037-02

国家重点基础研究发展计划项目(2009CB523003)

宋郁珍(1975-)，女，河北唐山人，主治医师，医学博士，从事中医药防治心脑血管疾病研究。

2011-05-15