论戴天章《广瘟疫论》中辨治之要*

2012-01-25江泳

中国中医基础医学杂志 2012年1期

关键词：温病瘟疫风寒

江泳

(1．成都中医药大学，成都 610075;2．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100070)

论戴天章《广瘟疫论》中辨治之要*

江泳1、2

(1．成都中医药大学，成都 610075;2．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100070)

清代医家戴天章著《广瘟疫论》为温病学的发展做出了较大贡献，后世解读者众多，从理法方药诸角度都有所阐发。研习《广瘟疫论》后体悟到，戴氏对瘟疫病的鉴别诊断颇为重视，既有众人所熟知的寒瘟五辨，还有大家乐道的五兼十夹，以及表里诸症辨等。这些内容不仅丰富了瘟疫理论，更重要的是对指导临床辨证论治瘟疫乃至温热疾病，细致地把握其鉴别要点、病位之别、病情轻重、不同论治之别等都有重要的意义。

《广瘟疫论》;辨证论治;戴天章

戴天章(公元1662～1722年)，字麟郊，晚号北山，世称“北山先生”。清代著名温病学家，生活于清·顺治、康熙年间，江苏上元(今江苏江宁县)人。其精于医学，感慨仲景、河间、易水、东垣等，只备治疫之方而无专论，而“吴又可先生贯穿古今，融以心得，著时行瘟疫一论，真可谓独辟鸿蒙，揭日月于中天矣”。但感当时医者，虽见其书而不能信，或知而不用，于是在吴氏《温疫论》基础上精心地加以注释、增订、删改，撰成《广瘟疫论》一书。全书虽只有4卷，但精华毕露，发前人对寒温病所未曾有的对比论述方法，简明精要，条理明晰，为后世在认识寒温病的诊治上奠定了如“经典要法”的范本。此举不但使温病学理论从伤寒学说中脱颖而出，更充实了自立门户的基础，在温病学的发展过程中实功不可没。对于戴氏的学术思想，后世沿袭阐发者众。笔者研读原著及诸家所言，立足于戴氏辨别诊断以指导瘟疫治疗的学术思想并论述如下。

1 欲明瘟疫辨治，当先别辨寒温

戴氏明确指出，瘟疫之通体异于伤寒，不能以《伤寒论》之法来阐述瘟疫，于是在吴又可《温疫论》基础上，在《广瘟疫论》卷一中开篇立义，提纲挈领地划分出伤寒与瘟疫的同途异归变化规律。戴氏认为，要明辨伤寒、瘟疫尤其当慎辨于见症之始，故卷一中以“辨”为题，分“辨气”、“辨色”、“辨舌”、“辨神”、“辨脉”、“辨时行疫疠与风寒异气”、“辨时行疫疠与风寒异受”、“辨传经”等八辨，鲜明地以举证的方式将瘟疫与伤寒相对比。在每一主题下，或先列伤寒之论，再对比阐释瘟疫之异;或先论伤寒、瘟疫之区别，再具体论述二者之不同辨治;或先分别论述二者诊治不同，再作归纳说明不可偏执伤寒立法来辨治瘟疫。其条理清晰，层次分明，使人释然理解，为后世认识伤寒与温病提出了很有价值的参考。而正因为行文以对称、对照方式论述，阐发伤寒与瘟疫的“论”、“治”于一体，让后学者一目了然，大大推广了瘟疫病诊治法的临床应用，这也是《广瘟疫论》之“广”字的意义所在之一。

1．1 论温热与风寒各异，汗下之法当明早迟

戴氏主要从病邪性质、受邪途径、传经变化等方面阐述了温热与风寒的不同，对二者详以区别。

戴氏认为，辨治温热与风寒首先要明确病因性质。风寒二气虽有不同，然皆冷而不热;其中人也，郁而不宣。方其初受在表，均宜温散。温热由伏气而成，热而不冷，其伤人也，立蒸而腐败，初起即宜凉解。两者性质各异，施治不能有误。如以解热之剂治风寒，轻则寒中呕利，重则阳陷厥逆;以散寒之剂治温热，轻则衄渴谵妄，重则枯竭亡阴。因之辨明病因性质，至关重要。

辨明邪气的性质，宗《内经》之训，按照在表者汗之、寒者热之、热者寒之的原则，根据风寒、温热之不同，施以辛温或辛凉，自不会违背正道。但戴氏进一步提出，如果风寒或温热在表，大法皆当汗，虽明辛凉、辛温汗之不同，还有所不足，应当掌握发汗的时机，才更为上乘之法。其提出的“伤寒下不厌迟，汗不厌早”，与“瘟疫下可厌早，汗不厌迟”等著名论断，至今仍为寒温辨治之金言玉律。戴氏认为风寒从表入里，汗不厌早，下不厌迟。他之所以主张风寒入表，汗不厌早，是因为外伤风寒，由表入里，寒性凉敛，易闭腠理，反使邪内陷不出，徒生变证，因此当及早使用汗法，使邪气及时得以表散，不致内陷成患。但若伤寒之邪已然入里，虽里邪当从下走，但此时却不主张下之过早，因为诚如戴氏所言，风寒二淫，虽有不同，但性皆冷而不热，即性质属凉，必待入里化热，方可攻下凉解，否则容易耗伤里气，反引表邪内陷，而成结胸、痞胀、下利诸症。而温热由里出表，则主张下不厌早，汗不厌迟，决不可拘泥于伤寒“下不厌迟”之说。因为温热之邪性质属热，热性开泄，即便温热之邪从表而入，也易使腠理开张而入于里，邪既入里，自当以下为要、为先。即便温热之邪出表，但里未必全无邪恋，里若有邪滞而留恋，仍可下之，所以对于温热入里主张及早使用下法，所谓“下不厌早”。而正因温热之邪入里易耗阴津，使邪易留恋于里，所以即便出表，也不易尽出，所以即便使用辛凉发汗之法，戴氏也不主张早用，所以强调“汗不厌迟”。而温热之邪因其性质属热，更不可误用时医宗伤寒之训所习用的温散发汗，如果误用则易引热毒燎原，而为斑、衄、狂、喘进而伤其真阴，而为枯稿、昏沉、厥逆诸危候。

1．2 创五辨诊断，鉴别瘟疫与伤寒

戴天章所处时期，时医对瘟疫虽口称“时症”，但是平时仍用治伤寒的方药，拘泥于治疗伤寒之法论治瘟疫。戴氏认为，究其原因在于仅知瘟疫的名，而无辨证之法。因而他着重研究伤寒、瘟疫的辨证，特别是早期症状的鉴别。并在吴又可学说的基础上，结合自己的医疗实践，在详列表里证候的同时，明确提出其辨证的要领在于对气、血、舌、神、脉五方面的辨识，发前人所未发。(1)辨气:戴氏一辨重气，即根据病起是否闻及臭气及气味不同区别瘟疫和伤寒。他认为瘟疫起病之初即可闻及臭气，且多如尸臭;伤寒初起多无臭气，出现臭气已为病程中期转入阳明，且味如屎粪;(2)辨色:即戴氏通过望诊观察面部色泽情况来区别伤寒与瘟疫。他认为外感风寒之邪，性主收敛，敛则使皮肤拘急而呈急绷状态，因此面色多光洁而绷急。瘟疫乃秽热之气，主蒸散，散则缓，所以面部皮肤多松缓;又因受秽热熏蒸津液上溢于头面，面色多垢晦，如油腻、烟薰;(3)辨舌:就是通过望诊观舌苔情况来辨别伤寒与瘟疫。他指出伤寒在表，舌多为白苔，薄而滑;渐入里，方由白而黄、由黄而燥、由燥而黑。瘟疫初起，一见发热头痛，舌上白苔即厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉，与风寒迥异。这一点对瘟疫病的早期诊断具有特别重要的意义。如果疫邪传入胃经，舌苔颜色转黄黑亦不燥，由秽浊之气入胃，胃津腐郁所致;若出现黑苔，提示疫热极盛，急需攻下;(4)辨神:风寒之邪伤人之初，令人心知所苦而神识自清，如头痛作寒热之类，皆自知之。待传里入胃后，就会出现神昏谵语。可瘟疫不同，瘟疫乃天地间秽热之疫气伤人，最易蒙蔽心神，其初期就会神情异常，常见烦躁惊悸，如痴如醉，昏昧不知所苦;间有神志不清楚，也多梦寐不安，闭目即有所见，继则神昏谵妄;(5)辨脉:戴氏还指出，瘟疫与风寒在初起时脉象大不相同，但到传变后二者脉象颇同。伤寒初起脉多浮，或兼紧、兼缓、兼洪而皆浮;内传入里，始不见浮脉，其至数必清楚而不模糊。而瘟疫初起，脉多沉，自里出表，脉始不沉，乃不浮不沉而数，或兼弦、兼大，但至数则模糊不清;因疫邪由膜原分传表里，秽热之气蒸散，脉不能鼓指，故至数模糊不清。

2 详别兼五夹十，以善瘟疫之治

戴天章对于瘟疫病的辨证治疗，其贡献还在于对兼夹、表里的论析。他认为，由于患者素质的不同，同患瘟疫，临证表现也有差别，故指出:“凡言兼者，疫邪兼他邪，二者自外而入也。凡言夹者，疫邪夹内病，内外夹发者也。”戴氏将常见瘟疫兼证分为兼寒、兼风、兼暑、兼疟、兼痢5种，这种情况属于瘟邪兼他邪，以瘟邪为重，它邪为轻，治疗要分清主次和缓急，重点以消除瘟邪为主，佐以祛散所兼他邪，而瘟疫之邪也更易解。而夹证有夹痰水、夹食、夹郁、夹蓄血、夹脾虚、夹肾虚、夹诸亡血、夹哮喘、夹心胃病、夹疝气10种，并强调治疗瘟疫当根据五兼证、十夹证的不同施以不同的方药。

2．1 五兼之证

(1)瘟疫兼寒:此证重点在辨疫与寒孰轻孰重，若疫重寒轻，治用石膏或达原饮加羌、防、柴、葛，或六神通解散;疫轻寒重，则只用败毒散或大青龙汤或九味羌活汤;(2)瘟疫兼风者:戴氏指出，兼风反易令病势易解，因寒主凝泣，则疫邪内郁，郁一分，病势增痛一分;风主游扬，则疫邪易于外疏，疏一分，病势即解散一分。常于时疫诸方中加荆芥、防风，若咳则加前胡、杏仁、苏子，即是正治;(3)瘟疫兼暑者:瘟疫本已为阳热之邪，再兼暑邪，属火性炎，两两阳邪相加，逼迫出表，汗出更多，则表必虚，故发表之属，力量不宜太重，不可重复。治法于时疫诸方中，微减发表之品，如用羌活即不用独活，用柴胡即不用前胡，因邪从表出，郁热必轻，故又不可过用清凉寒润，最宜加用分利燥脾之品，如木通、滑石、猪苓、赤芍、泽泻、香薷、苍术之类;(4)瘟疫兼疟者:寒热有常期，疟症全具，但热多寒少，且多燥渴扰乱，热势迅速，神情昏馈，秽气触人，多发于秋季，治宜达原饮加柴胡为主。后期邪退正复，可酌用小柴胡汤、柴胡四物汤、参胡三白汤等方加减;(5)瘟疫兼痢者:戴天章主张当分表里施治。若疫痢初起的表证阶段，当以人参败毒散加陈仓米(即仓"汤)败毒散解表，加陈仓米以和中养脾胃。待表证解后，里热症备，方可使用清下之法。若疫痢介于表里之间，微见少阳、阳明证者，则可借用柴葛五苓散。

2．2十夹之证

戴氏提出，夹证与兼证有别，兼证是疫邪兼他邪，夹证是疫邪夹内病，情况比较复杂，需视具体情况而定。

瘟疫夹实，有夹痰水、夹食、夹郁、夹蓄血之不同。在治疫邪时，必须当先考虑祛除夹邪，夹邪祛则疫毒始得透达，否则影响疗效。夹痰者，于治疫药中加括楼、贝母，甚至加用牛黄。夹水者，于治疫药中加辛燥、利气、利水之品;燥湿则半夏、苍术;利气则莱菔、草果、木香;利水则木通、茯苓、泽泻，甚至有需用大戟、芫花者。夹食者，需视宿食停积部位不同而处以不同治法:食入肠胃之阳明诸证，治法备于三承气汤下之;若食积胸膈之上，则于治疫药中加枳实、桔梗、青皮、莱菔、神曲之类，甚则用吐法以宣之，使胸膈开而阳气宣达，然后热症自见，当解表，当清里，自无误治矣。夹郁者，于治疫方药中加苏梗、木香、大腹皮、香附等类，以宣其气，舒其郁，则表易解，里易和。夹蓄血者，治法必兼消瘀，红花、桃仁、归尾、赤芍、元胡之类，量加一二味即可。瘟疫夹虚，有夹脾虚、夹肾虚、夹亡血之不同，当治疫邪为主，养正补虚为辅。因疫邪最易伤正，故不可养正而遗邪。夹脾热者难治，因时疫必得汗下而后解，脾虚则表不能作汗，里不任攻下，或得汗而气随汗脱，得下而气从下脱。治此等症，汗勿强汗，发表必兼养正，人参败毒散是也;下勿轻下，攻里兼固气生津液，黄龙汤是也;夫肾虚者，更难治。因时疫必待汗、下、清而后解，肾阳虚者，一经汗、下、清，则脱绝之症随见，肾阴虚者，一经汗下则枯竭之症随见，可于通表药中加人参、白芍，阳虚兼杜仲，阴虚兼知母;入里当下，必以陶氏黄龙汤为主;当清必以人参白虎汤为主。夹亡血者，解表清里，用药必步步照顾荣血，如九味羌活汤之用生地，人参败毒散之用人参，达原饮加用人参等。瘟疫夹宿疾，有夹病、夹心胃痛、夹哮喘之不同，此时应当但治疫邪，疫邪去则病自瘥，或再治旧病不迟，因疫邪为急，宗《内经》之训，“急则治标”，多数宿疾乃疫邪所诱发也。如夹疝者，但治疫而疝自消，若依常法治疝痛，用吴茱萸、桂枝、附片、茴香等性燥之品，轻者变为囊痈，重者呃逆哕厥沉昏而莫救矣。如夹心胃痛者，可于达原饮中加木香、苍术，以开通郁疫，使其透发于表，而痛自已，若误用桂、附、姜、萸，以致危殆。再如夹哮喘，亦但治疫，其哮喘自除，或于治疫药中加贝母、栝楼、淡豉、桑皮、疫邪哮喘并解。

戴氏上述关于瘟疫兼夹证的论述，基本上概括了瘟疫的临床发病情况，告诫人们诊察时应慎于瘟疫复杂的兼夹证，显示出其独特的临床见解。

3 鉴别表里症状，明确证治方药

戴天章在吴又可《温疫论》的表里辨治观点基础上提出:“疫邪见证千变万化，然总不离表里二者。”无论何种表证证候，若见于初起者，多为表邪充斥，宜用表散为主，清里为辅;若见于病后，多为表邪不尽，里邪留恋，当以清里为主，表散为辅，这是总原则，但还需根据主症分析病机，“随证治之”。其在《广瘟疫论》中撰卷二卷三列71个常见表里症状的鉴别诊断，具体包括如下。

表证:戴氏共列瘟疫表证证候31项，有发热、恶寒、寒热往来、头痛、头眩、头胀、头重、目胀、项强酸、背痛酸、腰痛酸、膝痛酸、胫腿痛酸、足痛、肩臂痛酸、腕痛、周身骨节酸痛、身重、自汗、盗汗、战汗、狂汗、头肿、面肿、颈项肿、耳旁肿、胸红肿、周身红肿、发黄、发疹、发斑。里证:戴氏共列瘟疫里证证候40项，有烦躁、呕、咳、渴、口苦、口甘、唇燥、齿燥、鼻孔干、耳聋、鼻如烟煤、鼻孔扇张、咽干、咽痛、舌燥、舌强、舌卷短、胸满痛、胁满痛、腹满痛、少腹满痛、自利、便血、便脓血、大便闭、小便不利、小便黄赤黑、小便多、遗尿、囊缩、多言、谵语、狂、善忘、沉昏、循衣摸床撮空、多睡、身冷、呃逆、吐蛔。

在各症状下，戴氏对每一证候逐项进行分析、辨别，分别阐明不同的病机并详述其鉴别要领和治疗方药，成为后世论瘟疫症状鉴别辨治所不可缺少的内容。如自汗症其云:“时疫自内蒸出于表，初起作寒热时，多自汗，甚至淋漓不止，不可以表虚论，兼头痛身病，仍以解表为主，羌、独、柴、葛之类;兼烦渴，直清阳明之热为主，白虎之类;有热有结，破结为主，陷胸、三承气之类。若屡经汗下，邪已全退，脉虚而舌无苔，二便清利如常，内外无热症，方可以补虚敛汗。盖以时疫得汗，为邪有出路;而宜敛汗者，恒少也。”

如此种种，《广瘟疫论》书中卷二卷三比比皆是，其所列的表里症状之表现和治法，均为经验之谈，由证立法，以法定方，理法方药一以贯之，相互呼应，堪称瘟疫史上首创，也为后世医家在瘟疫鉴别辨证上仿效不息，确属一大贡献，对于临床论治是很有指导意义的。由此可见，戴天章确为一临床大家，故所撰之书，任何一处皆为指导临床所设，这才不失中医的内涵。

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