从胆论治阿尔茨海默病理论探讨

韩红艳，霍 磊

(1.河南中医学院第三附属医院针灸科，郑州 450008;2.河南中医学院基础医学院，郑州 450008)

阿尔茨海默病(Alzheimer’s Disease，AD)即老年性痴呆，是中枢神经系统的一种退行性变性疾病，主要表现为记忆力、注意力、定向力等高级认知功能障碍，随病情发展而出现失语、失用、失认等执行功能损害，症状呈持续性进展。随着人口老龄化加剧，AD发病率正逐年增高，65岁以上患病率约为5%，80岁以上为20%或更高［1］，为家庭和社会带来巨大的经济和心理负担。笔者提出，阳气不足、肾精亏虚、脑髓失养是AD发病早期的病机关键，着重从胆腑的生理功能和胆经经脉循行对AD发病影响着手，探讨调节“胆气”在治疗AD中的作用，最终确立了从胆论治AD的原则，并据此配方组穴，采用神经心理学量表观察其具有较肯定的临床疗效。同时应用脑功能成像技术研究发现，该组穴与患者中枢激活的脑区与AD发病区域密切相关［2］，现对其理论依据探讨如下。

1 胆腑的生理功能与AD发病的关系

胆所藏精汁即胆汁，乃至纯至清至苦之品，对人体饮食物的消化吸收起着重要作用，直接影响气血的生成与输布。大脑的各种意识思维活动，都是大脑生理功能的重要体现，需要气血的充盈营养作为其物质基础。气血为脑提供多种生理活动所必需的营养物质，气血足则神清志慧，气血衰则精疲志消。正如张缙所言［3］，五脏生理功能是脑髓之根本，年老体衰，五脏气衰，若气血精微化生不足，不能上充于脑，致髓海空虚、元神失养、神明失聪而发为呆病。

AD病位在脑，气机不畅是 AD发病的重要因素。肝胆互为表里，胆汁排泄的通畅与否，直接影响到肝的疏泄功能，进而影响到气机的疏通、畅达，而气机的调畅又能影响到水液和血液运行，痰瘀互阻在老年痴呆的发病因素中起着非常重要的作用。所以胆腑功能正常，胆汁分泌排泄正常，对大脑发挥正常的意识思维活动有着重要的意义。

胆为奇恒之腑，具有主决断的生理功能。《素问·灵兰秘典论》指出:“胆者，中正之官，决断出焉”，即胆对外界事物有做出及时反应和正确判断的能力。《删减方》中亦指出:“髓(脑髓)之虚实，主于肝胆”，明确了胆对精神意识思维活动调节的功能。胆主决断的功能失常，则可产生各种情绪和认知障碍的症状，临床上常见抑郁、惊恐、癫狂、痴呆等精神思维障碍的症状，就与胆主决断的功能失常有关。正如《灵枢·邪气脏腑病形》中提到的“胆病者，善太息……心下澹澹恐，如人将捕之”。

2 足少阳胆经脉循行与AD发病的关系

首先，在经脉循行上，胆经经别“上肝、贯心”，由于胆和心在经脉上的这种内在联系，因此胆对大脑的意识思维调节作用是通过对心神的影响而实现的。心藏神，主神志，主宰人的一切精神、意识和思维活动。胆的功能正常，不影响心主神明的正常生理功能，则精神振奋、神志清晰、思维敏捷、对外界信息的反映灵敏;胆的功能异常，影响心主神志的正常功能，则临床可出现反应迟钝、健忘、精神萎顿等神志异常症状。因此，精神活动尤其是谋虑、决断等高级智能活动的正常发挥与胆十分密切。如果胆的功能衰退而影响到神的功能失调，则会出现失忆、失认、失算、失语等症状。

其次，“头为诸阳之会”，手足六阳经及督脉均上行于头面部，而以足少阳胆经在头面部的循行分布最密集、最广泛，与各阳经和督脉的联系最密切，故该经脉与神志病发病关系密切。

3 调节“胆气”对AD治疗的影响

中医学认为，阳气在人体生命活动中发挥着重要作用，在维持人体正常的生理活动方面起着兴奋、推动、温煦和充养的重要作用，尤其是在气化功能方面，促进气的产生、运动和升降出入。张景岳指出:“生化之机 ，则阳先阴后 ，阳施阴受。”张志聪在《素问集注》中指出:“诸阳之神气上会于脑，诸髓之精上聚于脑，故头为精髓，神明之府。”阳气轻清而上升，携营养物质充养脑髓，则大脑意识思维活动正常。脑为清灵之腑，若阳气不足，营养物质无以上升以充养元神之府，则大脑正常的意识思维活动受限。高龄则痰浊、瘀血本易停滞脑髓而致清窍阻蔽，再乏清阳之助，津液气血难以上濡，使精髓失养，痰瘀阻于清窍，而致神思迟钝、遇事善忘、语言蹇涩、健忘等症，发生呆、傻、愚、钝等智能障碍。

正是基于认识到“阳气不足”在老年性痴呆发病过程中的重要作用，尤其在老年性痴呆发病的早期，治疗时重视胆气的调节，以胆气调动周身之阳气上充脑髓，则可阻止病变的进一步发展，这对于具有轻度认知障碍的人群尤为重要。

胆既为六腑又为奇恒之腑的生理属性决定了“胆气宜升”、“胆以升为用”的生理特点，胆气升则阳气升。对于老年性痴呆患者，可借治胆力而缓缓升提清阳之气，以补益脑髓中不足之阳气，使清阳之气源源不竭地供养脑髓，脑髓得以发挥其正常的意识和思维能力。充分重视胆和阳气在老年性痴呆发病中的重要作用，将胆和阳气不足、脑髓失养的病机关键紧密联系起来，在治疗中主要借助“胆”力来升举阳气，以达到健脑益髓之目的。

4 确立治法及疗效评价

老年性痴呆病位在脑，涉及五脏与胆关系密切，故取足少阳胆经悬颅穴升阳益髓为主穴，配太溪、百会、神门、丰隆以通督、调神、降浊。

悬颅穴位于足少阳胆经经脉循行在头部最密集的区域，该区域相当于大脑中与认知功能密切相关的额-颞叶系统的投射部位。AD发病呈渐进性，病变皮层主要在前额和内侧颞叶之间。神经影像学研究表明，颞叶萎缩是 AD记忆缺陷的主要原因［4、5］。一项SPECT研究也显示［6］，与正常人群相比，阿尔茨海默病患者颞、顶叶灌注减低，是阿尔茨海默病的特征性表现，且灌注异常和认知障碍呈平行改变。

笔者在临床中采用穴位埋线方法对患者进行治疗，运用神经心理学量表评价疗效，发现上述穴位能较好地改善患者记忆、情绪等认知功能障碍，进而运用脑功能成像技术对上述组穴干预AD的中枢机制进行初步研究［2］发现:(1)颞上回、颞中回、梭状回、海马回和丘脑被特异性激活，这些区域正是上述记忆认知信息传递的神经纤维联系通路，AD患者记忆功能的缺失和上述传导通路的损害有密切关系。针刺组穴后，这些区域特异性的激活可以改善颞叶和边缘系统血氧代谢水平，激活神经元和突触活性，使已经缺损的记忆认知功能得以代偿，提高患者的认知能力。该结果与AD病理学的改变和临床症状密切相关;(2)额叶系统是组穴埋线后重点激活的脑区，主要在前额叶区(包括额上回、额中回)和额内侧回、扣带回;(3)小脑也参与高级认知功能活动已得到研究证实［7～9］。该试验中小脑前叶和后叶都出现了显著的激活信号，尤其是小脑蚓部。

5 典型病例

郭某某，男，68岁，小学文化程度，农民，2006年8月5日就诊。患者于2004年6月后出现近期记忆力下降明显，呈进行性加重。近1年来逐渐出现日常生活能力下降，社会交往能力、时间、空间定向力差。既往无心、脑血管疾病病史。神经系统检查:颅神经(－)，脑神经(－)，生理反射存在，病理反射未引出。神经心理学量表评分为 MMSE=10分，ADL=35分，ADAS-Cog=34.00分。颅脑 MRI示双侧颞叶、海马区脑萎缩，诊断为阿尔茨海默病(轻度)。取悬颅、神门、足三里、丰隆、太溪等穴埋线治疗，1个月治疗1次，经6次治疗后，患者近期记忆力、定向力、情绪、日常生活能力障碍均较前有所改善，神经心理学量表评分为MMSE=13分，ADL=33分，ADAS-Cog=27.33 分，病情好转。

6 小结

阿尔茨海默病患者认知功能的全面衰退涉及多个脑区的病变，内侧颞叶系统和额叶系统是阿尔茨海默病主要的病变部位，也是导致患者认知功能障碍的主要原因。笔者以AD发病早期阳气不足、肾精亏虚、脑髓失养这一病机关键为切入点，重视“胆”在此过程中的重要作用，同时结合AD病变脑区的解剖位置，取胆经在头部最密集分布区的悬颅为主穴，调胆以治呆。中医治疗神志病多从调心、调神着手，笔者从调胆立论，取胆经经穴为主穴，并运用于抑郁症等神志病的治疗中［10］，亦取得较好临床疗效，且在临床中采用埋线治疗，提高了患者的依从性，对临床实践有确切的指导意义。

［1］吴江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:297.

［2］周友龙，韩红艳，贾建平.阿尔茨海默病患者穴位埋线后认知功能变化与脑功能成像改变的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2008，28(8):689-693.

［3］张缙，刘荣，董建.名老中医治疗老年性痴呆经验评述［J］.中医药信息，2001，18(3):1-2.

［4］王蕊，李坤成，刘树良.MRI线性测量与体积测量在Alzheimer病诊断中的比较研究［J］.中华放射学杂志，2003，37(1):389-393.

［5］王亮，李坤成，刘树良.内颞叶结构 MR体积测量在Alzheimer病和皮层下血管性痴呆鉴别诊断中的价值［J］.中华放射学杂志，2003，37(1):322-326.

［6］Petrella JR，Coleman RE，Doraiswamy PM.Neuroimaging and early diagosis of Alzheimer disease:a look to the future［J］.Radiology.2003，226(2):315-336.

［7］汪名权，余永强，汪凯.内容记忆和来源记忆的功能磁共振成像研究［J］.中国医学影像技术，2006，22(1):22-26.

［8］Van Mier H，Tempel LW，PerlmutterJS，etal.Changes in brain activity during motor learning measured with PET:effects of hand of performance and practice［J］.J Neurophysiol，1998，80(4):2177-2199.

［9］祝一虹，狄海波，袁艺.小脑在手指序列运动学习中作用的功能磁共振成像［J］.中国医学影像技术，2005，50(16):1746-1749.

［10］韩红艳.穴位埋线与黛力新治疗抑郁症对照研究［J］.中国针灸，2010，30(8):627-629.