中医医案评价路径与方法

于智敏，宇文亚

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

章太炎先生指出:“中医之成绩，医案最著。”因此，如何研究、评价医案，理解其含义，阐明其医理，师前贤心法以启迪后学，就显得尤其重要。

1 中医医案评价的基本原则

中医医案是特定时期临床诊治水平的真实反映。传统中医医案多注重突出中医特色，体现理、法、方、药的浑然一体，记录诊疗过程中的慧然独悟与奇思妙想，进而阐发经旨，以广其用;现代中医医案多注重综合体现病证结合的诊疗模式，执古方以治今病的心得体会以及对中医理论的应用与验证。

在医案评价时，既要将其放入特定的历史背景下理解，又要在现代大环境、大科学、大卫生背景下对其进行挖掘，抽取其特异性或共性的规律，以为现代临床医师诊疗之借鉴。概言之，中医医案评价应遵循以下原则。

1.1 注重学术思想的凝练

中医医案评价首先应该注重对医家学术思想的凝练。这对把握该医家的学术思想与诊疗特点，了解其学术渊源与传承，探寻其继承发扬中医学术的创新轨迹，以提高读者的临床诊疗水平具有重要的借鉴意义和参考价值。

如有学者对孙思邈治疗脾胃病理论与方药进行了研究探讨，发现孙思邈治脾脱离六经辨证，独执脾脏论治，处方用药特色突出;阐发胃腑生理特性治胃兼候肠腑;治胃腑病处方用药匠心独具［1］，为指导后世治疗脾胃病提供了很好的临床指导价值;有学者研究《临证指南医案》发现，叶天士的学术思想之一是重视脾胃，倡养胃阴。而《临证指南医案》所载的养胃阴之方(麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参)，则被后世命名为“叶氏养胃汤”，现已成为治疗各种阴虚型胃病的基本方［2］。其简洁、凝练的学术思想构成医家的特色。

1.2 注重诊疗特色的评价

不同医家临床经历不同，对同类疾病的诊疗也各具特色。因此，在评价同一类或同一种病证的医案时，尤其要注重其诊疗特色的总结与评价。

研究发现，名医冉雪峰、沈仲圭、张耀卿、蒲辅周、岳美中、李斯炽、严苍山等治疗高血病多宗育阴潜阳息风、平肝清热、温阳利湿、育阴清热、和胃化痰、平肝潜阳等治法，这些是其共性特征，可作为高血压病医案评价的重要参考。而沈氏认为，高血病宜分期序列调治:初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀，佐以通腑;中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃;末期虚实夹杂，以虚为主，补虚要调肾中阴阳［3］，这又是医家的独到经验，也必须重视。总之，注重治疗特色的评价，有利于对医案精髓的把握和理解。

有些医家临床诊疗注重特色方药的运用。如以清代郑钦安推崇阳气，继承伤寒“扶阳”之理念，临床上强调温扶阳气，处方以擅用辛热药物著称，尤以擅用大剂量附子为突出特点;吴佩衡、范中林等用方多为伤寒经方，附子用量动则100g以上［4］，这些也是医案研究评价过程中应引起注意的。

1.3 注重误诊误治医案的解析

误诊误治医案是医案中很重要的一部分，其主要价值在于总结前人失败的教训，引以为戒，避免医源性、药源性疾病的发生。

如有些误诊医案是由于没有熟练掌握中医四诊的方法，没有做到四诊合参［5］;有些误诊医案是由于四诊未与现代检查相结合，忽略了现代检查的重要性;有些则是不了解中药的毒副作用，孟浪从事所致;有些则是对危急重症没有跟踪随访，未及时救治而引起变证、坏证。

2 中医医案评价的路径

王冰在《重广补注黄帝内经素问序》中指出:“将升岱岳，非径奚为?欲诣扶桑，无舟莫适”，“未尝有行不由径，出不由户者也”。一般而言，对于中医医案的评价，也应该遵循如下相应的路径进行。

2.1 正确理解医案的内容

对于古代医案，要应用文字学、中医学和医史学知识，正确理解医案的内容。古代医案一般用古汉语撰写，对于现代人来说可能不便阅读，难于理解。具备上述知识有助于解决古代医案研究过程中遇到的通假字、古今字、异体字、繁简字、句读、语义注释、用典以及涉及到的相关问题，这是正确理解古代医案内容的前提和基础。有些医案记载不完整，这就需要具备一定的医史、历史知识，以了解医案形成的时代背景、社会环境、当时的诊疗水平等。只有将医案放在特定的时代环境下理解，才能更好地评价医案。此外，有些医案在流传的过程中，可能由于传抄错误造成对医案本来真实面貌的偏离，因此应用质疑的态度去阅读医案。

2.2 开阔思路提高临床疗效

研究评价医案除了要正确理解、解释医案内容外，更重要的目的在于从医案中得到启迪，从而开阔诊疗思路，提高临床疗效。

众所周知，叶氏治病灵活通变。以《临证指南医案》通法为例，叶天士提出了“凡病宜通”的治疗思想，并确立了一系列具体治法。如通阳泄浊法主要治疗寒湿、阴浊等阴邪潜逆、阳气受蔽、不得舒展而致的胸痹、肿胀、呕吐、泄泻、痢、痹、痉厥、胃痛等疾病;通阳化饮法用于治疗支饮咳逆、悬饮酸痛;泄肝通胃法用于肝气乘胃证;宣通气血法用于月经病、积聚、郁、疝等疾病;通腑利法用于太阳不开、膀胱失司、聚水而成病;通补阳明法顺达胃气、补而不腻以治胃虚;温柔通补奇经法用于劳伤肾精、下元虚损者。叶氏每于柔润之中佐以温通，辛润通补共用，而以虫类药化瘀通络是他匠心独具之处，并提出“初病气结在经，久病血伤入络”的著名论点。他认为虫类之品，“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血乏邪”，非此不能通络化瘀。其常用的虫类药物主要有全蝎、蜂房、蜈蚣、地龙、蝉衣、蜣螂、僵蚕等。叶天士之临证诸法，对于当代临床诊疗水平的提高，仍具有相当重要的参考价值和指导意义。

2.3 重视创新思维的挖掘

纵观古往今来的先哲名医，均是熟谙经典、勤于临证、发皇古意、创立新学说而形成学术思想者。其学术思想均是在长期锲而不舍坚持读经典、做临床，在取得若干鲜活的诊疗经验的基础上凝聚的学术闪光点与提炼的思想精华，其中蕴涵着创新思维和创新成果，因此要重视创新思维的挖掘。

如关于咳嗽，《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。鉴于临床上咳与喘常夹杂发病，喘多兼顾咳，两者在痰、瘀等病理环节上有共同之处。咳嗽日久，迁延失治，也会发展成喘。在此基础上，于氏根据“咳非独肺”推理，喘亦非仅肺、脾、肾三脏而关乎五脏六腑。对于以常法治疗效果不显著的患者，可遵此治法。在此理论指导下治疗1例以“化痰、止咳、平喘为主要治法久治无效的哮喘患者”，用越鞠丸行气解郁，丹参饮子行气化瘀，栝楼薤白半夏汤祛痰散结，合方治疗，患者经过1月余调治而痊愈［6］。此医案的创新之处在于，提出了“五脏六腑皆令人咳”，亦可“皆令人喘”的观点。在医案的评价中重视创新思维的把握，有利于促进中医学术理论的不断发展和完善。

2.4 注重医案规律的研究

2.4.1 统计学分析方法 中医医案的诊疗过程主要是以定性化的形式表现出来，如果借鉴现代统计学方法对大宗医案进行二次定量研究，进一步挖掘彰显医案的潜在内涵，则有利于提高医案的应用价值。如采用统计方法研究叶天士《临证指南医案》的学术观点和用药特点，发现叶天士学术特点之一为对张仲景经方体会深、应用广。尽管有“叶天失拜师十七人”之说，但其学主宗张仲景。

应用统计学分析方法对现代医案中的表征要素进行分析，可量化客观分析1个医家或1个学术学派的学术观点、诊疗风格、用药特点、流派思想等;也可以通过统计方法分析一类医案，阐述中医理论的一些特点和本质的问题。

2.4.2 数据挖掘技术 通过数据挖掘研究名医治疗某种疾病的学术思想和诊疗用药特色，研究某个时代某种疾病的医案中存在的一些规律，能发现医案中隐藏的部分规律，可以阐明中医理论与实践的部分问题。如通过数据挖掘技术对古代名医的中风医案研究发现，古代名医治疗中风病最常用的7个中药为枸杞子、地黄、当归、牛膝、天麻、石斛、肉苁蓉;最常用的药对为肉苁蓉配枸杞子、当归配枸杞子、茯神配地黄、天麻配当归、牛膝配枸杞子、天麻配枸杞子、石斛配牛膝、肉苁蓉配地黄、石斛配枸杞子;最常用的3个药物联用的药对有石斛、牛膝配枸杞子，肉苁蓉、枸杞子配地黄，天麻、当归配枸杞子［7］。

通过数据挖掘研究陈可冀院士辨治冠心病的学术思想和诊疗规律发现，冠心病患者出现证候多为痰瘀互结证、气虚血瘀证、气阴两虚证等，所处方剂多以瓜萎薤白半夏汤、生脉散、冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤等化裁。用药次数最多的依次是栝楼、半夏、薤白、川芎、赤芍、延胡索、红花、丹参等。表明冠心病多为痰瘀互结证、水与血结证、瘀阻心脉证;其次为虚实夹杂证，如气虚血瘀证、阴虚阳亢证，体现了陈可冀院士治疗冠心病“两补”(“补肾”和“补气血”)、“三通”(“芳香温通”、“宣痹通阳”、“活血化瘀”)和“心胃同治”的学术思想［8］。

3 中医医案评价举隅

3.1 病案内容

《友渔斋医话·第二种·橘旁杂论·下卷》:“一人七月间病热，日夜炎炎不解。医用杏仁、薄荷、芩、连之类解肌退热，数服不愈，病经旬日。其人开张药铺，略知医药。因谓同伴曰∶‘前所服药，甚为对症而不瘳，我其殆焉哉!惟心中想冷冻饮料’。同伴咸谓闭塞腑气，不与。病者无可如何?又经数日，适无人在侧，因意床下藏有雪水一瓮，乃勉力支撑，掀盖连饮数碗，即倒卧床下，汗流遍身;及觉即思粥饮，身凉脉静矣。其伴询于其人，所患乃火燥之症，治法当用玉女煎加解肌药，早已愈矣。其如芩、连能清热，不能润燥，兼有杯水车薪之弊，所以似是而实非。其饮雪水而愈者，如热釜沃水，则气蒸蒸然，燥火之邪，从汗而泄，此必然之势，无足奇者。”

3.2 病案解读

(1)患者发病在农历七月，时值小暑、大暑当令，暑热的天气特点更加突出，人体出汗多、消耗大，民间有“小暑大暑，上蒸下煮”的说法;(2)患者发热日久，且为高热不退之证，当时在内服中药的同时，已采取了物理降温方法，此点从“床下藏有雪水一瓮”可知;(3)患者用杏仁、薄荷、黄芩、黄连等药治疗后症状能暂时缓解但不能痊愈。患者“略知医药”，曾谓“前所服药，甚为对症而不瘳”可谓例证;(4)患者除发热症状外，一定还有倦怠乏力、无汗、口渴、欲冷饮、脉数等症状;(5)前述医生所用的杏仁、薄荷、黄芩、黄连药物，以宣肺解表、清热解肌为主;(6)患者饮用冰水后，汗出、热退、脉静、身凉，属中医“热者寒之”之治，其机理文中已详之矣。

3.3 医案评价

(1)本案不是分析病情辨证、具体方药的论治得失的，属于医案中的另外一类。实际在强调医生临床诊疗时，既要不失人情，还要善问病情，更要顺喜怒、和居处，方能为医，否则治之无功;(2)本案前医之治，既未遵经旨，又不敢用药，严格意义上可以算作是治误。正由于误治，才导致了“数服不愈，病经旬日”;(3)《素问·生气通天论》有云:“体若燔炭，汗出而散。”见此症当先想解表法。前医所用杏仁、薄荷辈势单力薄，可以奏效但效不显著;(4)从发病季节和症状特点来看，本案可考虑为暑热症。因于暑热故高热无汗，体若燔炭，脉细促，暑热之证现矣。暑为阳邪，最易伤津耗气，致气阴两虚，故见高热无汗，体若燔炭，脉细促诸证。由于书中未言发病情况，推测可能开始大汗淋漓，继则高热无汗，实则暑热津伤使然;(5)暑邪致病，症状多端。本案杏仁、薄荷、黄芩、黄连虽能解表清热，但不能益气养阴。倘一味发表解肌，则阴津欲亏，阳气欲虚，转而为亡阴亡阳之证。从这个意义上来说，本治不为过;(6)患者“饮雪水而愈”，实则暗示当用辛凉解表法。雪水也是一味药物。《本草纲目》:“腊雪甘冷无毒，解一切毒，治天行时气瘟疫。”另外，雪水还能止渴生津，有助汗源，故饮后大汗淋漓，热随汗解。由此可反证此患者属于暑瘟病的范畴，尽管文中提供的资料不足;(7)患者同伴(是否医生不详)诊断的“火燥证”不通。中医“火燥证”有特殊含义，多指内科杂病;明·王肯堂《女科证治准绳》:“火燥证，名鹤膝风。”李经纬等主编的《中医大辞典》也无“火燥证”之名;若诊断为“燥热证”尚可说通;(8)患者同伴关于用“玉女煎加解肌药”的建议。玉女煎方出自《景岳全书》，具有清胃泻火，滋阴增液之功。方由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成，用于胃热阴虚之牙痛、头痛、齿松 牙龈出血，烦热口渴，舌干红，苔黄而干等症。加解肌药，选择很多，其疗效亦未可知;(9)笔者以为可考虑选用清暑益气汤加减，以清暑益气、养阴生津:西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣，主治暑热气津两伤、身热汗多、口渴心烦、小便短赤、体倦少气、精神不振、脉虚数。在上方的基础上加生石膏、桑叶、菊花、薄荷，去知母、甘草。

4 对中医医案评价的思考

对于古代中医医案的评价，可采取“举隅”中例示的方法，丝丝入扣，层层展开，依据医理分析其得失，从中汲取经验教训;对于现代大样本的临床研究的大宗医案，常用的临床疗效评价方法主要有t检验、卡方检验、协方差分析等。评价主要是依据临床设计类型决定疗效的评价方法。笔者以为，单样本、自身前后对照、疗效评价个体化应是今后中医医案疗效评价的主要方向。

4.1 单个样本

样本就是从总体中抽取的有代表性的一部分，即由部分有代表性的个体组成。中医医案的样本量具有三大特点:一是样本量只有1例，多属于个案研究;二是记载的多是治疗效果较佳的病例;三是也有典型误诊病例。一般来说，样本量越大，其结论的代表性就越强。医案往往是1个病例的完整记载，单个样本是中医医案区别于其他中医临床研究样本量的主要特点之一。医案样本的个体性和特异性较强，其研究结果往往带有个性化而非普适性。单个样本医案评价要注重诊疗思路和用药特点。

4.2 自身前后对照

自身前后对照是将不同的干预措施或治疗方法应用于同一个患者，在治疗结束后比较其结果的差异。从研究设计上看，中医医案主要采用同病例自身前后对照研究。在整个研究过程中，每个病例均有接受临床新药或新疗法的机会，临床医生往往根据患者的病情变化灵活采用2种或2种以上不同的干预措施，其辨证论治个体化思路过程通过这种研究设计类型得到充分的体现。尤其是对于哮喘、鼓胀、痹证、眩晕、头痛等慢性疾病或慢性复发性疾病，同病例前后对照研究能很好地突出医生尤其是名医的治疗特色和独特经验。

医案中采用的同病例前后对照研究，不同于现代意义上的同病例前后对照研究，主要表现在2种干预措施之间没有洗脱期，其疗效是多种干预措施叠加的综合疗效，较难明确每项干预措施的疗效。因此，不能直接套用现有针对同病例前后对照研究的统计方法进行医案的疗效分析，而应该探索新的疗效评价方法。

4.3 疗效评价个性化

中医医案的疗效评价常常在医案中被简化甚至省略。部分有疗效评价内容的医案，其疗效评价指标多为症状、体征。由于医生的学术视野、工作经验和临床工作水平的不同，在症状、体征的采集、评价上也有差异，疗效评价结果往往有不同的偏倚。在阅读医案时，要用科学、客观的态度去评价医案的疗效。

在古代医案疗效的自评方面，很多医家皆有自己独特的疗效评价方法，例如一剂知、二剂已、效如桴鼓，覆杯而愈等，这些皆属于对整体疗效的评价。

现代医案的疗效评价主要是医家自评、研究者他评，建议在以后的研究中，采用统计分析方法、数据挖掘技术开展同类医案或大宗医案的疗效评价研究，以期中医医案疗效的评价探索出普适性的疗效评价方法。

4.4 疗效评价的意义

(1)运用现代研究方法，基于大宗医案的评价研究，将医案中的零金散玉连接成串。对擅长临床的医家，总结提炼其临床诊治特色;对擅长科研的医家，总结提炼其创新思维和方法;对擅长理论研究的医家，总结提炼出其学术思想，完善中医理论;(2)中医的生命力在于临床疗效。通过对前人医案的临床疗效评价，在自评的基础上，结合他评的方式，突出个性，总结共性，体现中医学自身特点;(3)发现新材料，应用新方法，使用全新的表达形式，探索出一种适用于中医医案疗效评价的普适性的方法，意义价值重大。

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