康复医学对丰富援非医疗队内涵的探索(上)①

张善纲

援外医疗需要康复医学的参与，康复医学需要援外医疗的拓展，两者的交叉具有鲜明的时代特征，有许多崭新的课题值得研究。

对外医疗援助是国家和人民赋予医疗系统的光荣任务，我国对外医疗援助总体上取得了巨大成功，但也面临一些新困难。

从1963年开始，包括康复医学(理疗学)在内的一代又一代医务工作者不畏艰辛、远离亲人，在复杂的环境中开拓创新、锐意进取，保障了许多国际友人的健康，为国家战略和整体外交做出了重要贡献[1]。近年来，国际上各种矛盾相互交织并不断激化，国内经济体制和医疗体制改革也不断深化，我国援外医疗面临新的课题与挑战：①在社会上，一些人质疑现阶段对外援助的实际效果，认为中国积极援助他国，却在外交中难以得到受援国的强力支持；②在体系内，一些政府机构和学术团体对援外医疗不够重视，一些医务人员由于待遇低、条件艰苦、给家庭增加负担等原因，不愿执行援外医疗任务[2]；③在援外医疗队内部，一些机制面临改革。我国的医疗队分布广泛，资金有限，治疗趋于大众化，医疗队有“数量多而不力，时间久而不精，影响大而不实，人员劳而不彰”的趋势。有的医疗队已经不能满足当地的需要，存在“医院不那么崭新了，设备不那么先进了，当地人不那么关注了，队员不那么自豪了”的风险。因而卫生部要求“要认真对待援外医疗队工作存在的问题，及时研究制定改进援外医疗工作的政策措施建议，切实解决援外医疗管理中存在困难”[3]。面对这些困难，康复医学具有独特的优势，越来越被上级部门认可。

尽管和发达国家还有差距，中国康复医学经过几十年的发展，已经初具规模，既有与世界康复理论一脉相承的理论体系，又有与中国传统医学结合的个性化特点，特别是有丰富的从落后跃升到先进的发展经验[4]。我国康复医学已经过了“自给自足”的阶段，正从接受援助向提供援助转变，与世界交流与合作的内在需求日益增强，既有国际组织(如世界卫生组织)框架内的活动，也有与发达国家的学者互访、项目合作等。与发展中国家的交流也呈增加趋势，如对外医疗援助、志愿者服务、留学生培训以及与发达国家的康复机构合作，为发展中国家提供康复帮助等，越来越多的康复医学科面临涉外医疗任务。为了康复医学的共同发展，为了在世界范围内寻求中国康复的位置，发出自己的声音，也为了更好完成国家赋予本学科的任务，有必要对康复医学在援外医疗中如何发挥自身优势，如何丰富医疗队的内涵等课题进行研究。

非洲有很大的康复需求，非洲南部四国赞比亚、纳米比亚、马拉维、津巴布韦的数据显示，仅有26%～55%的人获得所需的医疗康复，17%～37%得到所需的辅助器具，5%～23%获得所需的职业培训，5%～24%接受到所需的福利服务[5]。康复医学在非洲大有作为。

201 0 年，笔者作为康复医学的专科医师参与了援助非洲加蓬的医疗工作，对在非洲条件下发展康复医学的心得进行归纳，分为思路与策略两个部分进行探讨。

1 思路

在陌生的国度、不同的文化背景下发展康复医学，首要的任务就是摸清情况，实事求是，站稳脚跟，这与在我国欠发达地区发展康复医学的思路有一定的共性，但国外的情况更为复杂和艰难。笔者没有急于开展工作，而是随受援国同行观摩了2周，经过调查研究、反复实践、优化总结等，逐渐形成了自己的思路，这就是：从实际出发，以病房为基础，以门诊为突破，以疗效为牵引，逐步扩大病源，逐步推广新业务，逐步提升患者的档次，逐渐形成了切实可行的康复工作流程及中非合作模式，使康复医学成为“派得出，站得稳，吃得开，挤不走”的专业。

1.1 立足根本点 从实际出发是一切工作的根本。受援国康复医学的状况是工作的起点，它既是我们依赖的平台，又是我们改进的对象。尽管我们有先进的技术，也不可能下车伊始，就掀翻重来，只能实行“软着陆”。

加蓬人口约140万，法语为官方语言。笔者工作的医院是加蓬较好的医院之一，有床位200张，拥有骨科、神经外科、普通外科、妇产科、儿科及内科等多种学科。多项医疗指标无确切数据，据我们观察和估算，该院的年门诊量在10000人次左右，住院床位使用率在50%～70%之间。该院军医多在法国培训(数量不详)，实际工作的医师30名以上。医务人员成分极为复杂，来自不同的群体，流动性很大：有本院正式医师，也有地方医学院的客座医师，有欧美的专家，还有来自喀麦隆、多哥等国的普通军医。

医院的康复医学科还处于极其原始的阶段，只能开展物理疗法的一个分支——运动疗法(kinesitherapy)，但也没有达到运动治疗室的标准。科室面积只有12 m2，只有我国对县级医院基本要求的2.4%；设备只有1台红外线烤灯；科室有2名技师，在按摩等方面有一定经验，但对康复其他领域相对陌生；治疗内容主要是徒手进行主、被动运动等。医院康复科的软硬件设施距离我国二级医院(县级)的标准[6]有极大差距。

面对这种状况，我们只能脚踏实地去了解它、适应它，以双方都能接受的方式切入。

1.2 找准着力点 加蓬患者对康复的刚性需求是我们的着力点，也决定了我们存在的价值。加蓬残疾损失生命年(years of health lost due to disability,YLDs)为11.0年/100人(我国同期为7.7年/100人，美国为7.9年/100人)[7]。从我们的实践经验来看，康复科的日均门诊量为7～10人，丝毫不逊色于内外科，脑卒中已成为加蓬康复科主要病种，约占康复科患者的40%，与欧美国家的比例接近。加蓬人也有一定的支付能力，其人均GDP在非洲处于前列，且有初步的医疗保险，对康复项目无限制。

在当地开展康复医学的主要优势有：①患者对医生非常尊重，依从性好，医生具有很强的职业归属感和自豪感；②可以专心行医，不用过多考虑费用等问题：加蓬人有医疗保险，越贫穷，患者支付的比例越少，且手续都由对方人员办理；③非洲同事有一定的基础，其康复技术也有值得中方学习的地方；④相关科室对康复采取开放的态度：受法国医疗体制影响，临床科室不“耍大牌”，病房的所有患者对康复医生开放；⑤康复措施积极，强调主动运动，不会出现“我交钱了，你就得伺候我，让我自己活动你挣钱，你以为我是傻子？”之类的诘问；⑥患者的耐受性好，大量脑出血患者有的还能自己下床活动，简单的康复计划，三五天就可见效。

劣势有：①患者康复自觉性不够，对于布置的自我练习作业，医生还没有走出病房，患者就停止练习；②康复训练不系统，缺乏康复评定及中远期的康复计划，具有很大的随意性；③康复设备严重缺乏；④康复训练过于激进，存在安全隐患；⑤平均住院日短，康复训练难以体现效果；⑥没有发挥康复门诊的优势，康复门诊设备、场地有限，治疗手段单一，同时出院患者也没强调门诊继续治疗。

1.3 抓住关键点 工作千头万绪，必须抓住主要矛盾，按照当地康复患者的特有规律开展工作。

1.3.1 以神经康复和骨科康复为重点 根据1年中的工作统计，在康复科疾病中，脑外伤和脑卒中占43.5%，其次是骨折占31.5%，颈肩腰腿痛及软组织损伤占20.4%，神经康复和骨科康复仍为非洲加蓬人的主要康复需求(约占75%)。相对而言，由于骨科康复及疼痛康复效果好，其优先程度应高于脑损伤的康复。

1.3.2 以门诊为重点 42.5%的患者来源于康复门诊，57.5%患者来源于病区，病区患者相对固定，而门诊波动性大，故应以病区为基础扩大病源，以门诊为突破吸引患者。病区患者中，骨科、综合内科、神经外科占前3位，其他科室也有零星患者。因此，康复门诊、骨科、综合内科、神经外科是工作的重点。由于平均住院日短，很多患者出院后需转入门诊治疗；同时由于患者支付能力有限，门诊治疗费用较低，因而有较大门诊治疗的需求，这也符合西方“大门诊、小病房”的理念；最后，在非洲条件下，门诊也体现了康复医学作为一个独立学科的地位，是康复医学的窗口。因而，应把门诊建设作为重点。

1.3.3 以运动疗法为重点 在笔者到来前，康复科只能开展简单的运动疗法。根据患者的需求和推广中国康复技术的需要，我们先后开展了物理疗法、作业疗法、中国传统医学、封闭、关节腔穿刺等新业务。排在前3位的治疗手段是运动疗法(62.5%)、针灸(14.8%)、理疗(11.9%)，首选的技术仍是运动疗法，针灸、理疗、推拿也很重要。因而，要丰富运动疗法的治疗手段。

1.4 培育转折点 在进入之初，为了和对方顺利合作，入乡随俗是必要过程，但不能被同化。随着病源的提升，业务量的增加，良好形象的建立等条件相继成熟，我们就要植入自己的理念。由于多国医师在非洲角力，只有不断巩固阵地，才能“派得出，站得稳”，只有形成具有中国烙印的康复工作流程，才能“吃得开，挤不走”。

培育转折点是个量变到质变的过程。①要增加康复医学的技术含量：丰富运动疗法的治疗手段、改造运动疗法的器材，使更多的人员从中受益，并开展一些适用性强的新业务，由于核心技术多为我们掌握，在团队里我们的权重自然提高。②要培育特殊的病源群体：在非洲特殊的政治背景下，军队和上层具有特殊意义，加之笔者又在军队医院工作，因此，我们把这个群体中作为重要环节。从医院同事的治疗与随访切入，他们多是上层的子弟，通过疗效的示范作用，一方面他们对我们充满感激，使我们融入当地的人文氛围；另一方面，他们将良好的疗效反馈给自己的朋友、亲属和上级，通过放大作用，治疗的层面逐步提升。表现在3个方面：一是为军事训练损伤提供保障，很多军人训练伤后送到康复科治疗；二是为体育团队保障，国家足球队的球员和教练在这里康复；三是为特殊的上层人物服务，很多上层人物成了笔者的朋友。③培育中国特色的医疗：如我们开展的针灸、中国推拿、小针刀等业务，这些技术本身就是中国的名片。

2 援外医疗队的内涵

援外医疗队的内涵非常丰富，笔者认为主要有3个方面。一是提高受援国人民的健康水平，这是核心内涵。一批批中国援外医疗队员为中非友谊付出了汗水甚至生命。截至2009年底，中国累计对外派遣21000多名援外医疗队员，经中国医生诊治的受援国患者达2.6亿人次[1]。到2003年为止，已有43名优秀的中华儿女在援外医疗岗位上殉职[2]。二是服务于国家整体战略，为经济建设牵线搭桥。康复医学与医疗队的其他学科一起，开展高层保健等医疗活动，通过宣传，扩大影响，促进友谊，为国家整体外交服务，实现中非的共赢。三是对于第三方，树立道德标杆，彰显软实力。康复医学对于上述3个方面均具有作用。

世界范围内康复医学的交流与合作正在加强。在援外医疗中，只要我们勇敢面对新问题，认真研究新情况，找到解决办法，就一定能完成国家交给本学科的任务，向人民交一份满意的答卷。

[1]中华人民共和国国务院新闻办公室.《中国的对外援助》白皮书[EB/OL].http://www.scio.gov.cn/zfbps/ndhf/2011/201104/t896983.htm.[2011-04-21].

[2]卫生部国际合作司.加强实施新战略,改革援助非洲医疗工作[J].西亚非洲,2003,5:15-18.

[3]高强.在全国援外医疗队派遣45周年纪念暨表彰大会上的讲话[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s6774/200901/38875.htm.[2009-1-21].

[4]南登昆.康复医学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008:1-5.

[5]World Health Organization,The World Bank.World report on disability[EB/OL].http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf.[2011].

[6]卫生部.综合医院康复医学科建设与管理指南[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3573/201105/51579.htm.[2011-5-3].

[7]World Health Organization.The global burden of disease:2004 update [EB/OL]. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf.[2008].