脑卒中吞咽障碍患者肠内营养支持研究现状①

黄绍春，仇海燕，邵伟波

脑卒中是急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件[1]，吞咽障碍是脑卒中后的重要并发症。脑卒中患者入院时已经存在营养不良的约占8%～62%[2]，在卒中急性期患者中的发生率为22%～65%，平均约50%[3]，卒中后吞咽障碍易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良及心理障碍，甚至窒息，严重影响患者生存质量[4]。

脑卒中并发营养不良是导致不良结局的独立危险因素。及时有效地处理脑卒中后吞咽障碍，选择合适的营养支持方案是临床急需解决的重要问题。

1 卒中后吞咽障碍患者的肠内营养

1.1 肠内营养 肠内营养(EN)是将鼻饲管经鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。与肠外营养(PN)相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理。只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，就可以选择肠内营养。

1.2 肠内营养的意义 肠内营养支持是卒中后吞咽障碍患者营养支持的主要方式。食物可直接刺激胃黏膜，有利于黏膜屏障的恢复和维持；同时可刺激黏膜腺体功能恢复，促进营养吸收，减少肠源性感染和应激性溃疡发生。脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可改善患者营养状况、降低误吸及肺炎的发生、促进患者神经功能恢复，缩短病程[5]。美国一项对919例康复期卒中患者的前瞻性、多中心列队研究也显示，管饲营养支持可有效改善患者的营养状况以及运动和认知功能[6]。

2 卒中后吞咽障碍患者的营养评估

2.1 营养状况评估 目前对卒中患者还没有特异性营养风险筛查系统，一般联合应用人体测量参数综合评估，包括体质指数、人体测量(三头肌皮摺厚度、上臂肌围等)、血浆蛋白测量(血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白)、淋巴细胞计数和氮平衡。如果这些指标低于特定人群的范围，就被认为存在营养风险或营养不良[7]。

2.2 营养需求量的评估 对卒中急性期、亚急性期和康复期各阶段营养需求尚缺乏详细的评估证据。卒中后应激状态、吞咽障碍、进食减少、代谢率增高、胃肠功能紊乱、情绪及食欲低下、感染、糖尿病等的存在使得患者营养状况恶化。研究认为，卒中患者的基础能量消耗约比正常人高30%，建议能量摄入为20～30 kCal/kg，蛋白摄入至少1 g/kg，存在分解代谢过度者应增至1.2～1.5 g/kg；当蛋白摄入量满足需要时，碳水化合物和脂肪的比例可分别占总能量50%～65%和20%～30%；膳食纤维尽可能达到25～30 g/d，并适当补充维生素、矿物质和微量元素[8]。

3 吞咽障碍患者肠内营养支持

脑卒中伴吞咽障碍，既威胁患者气道安全，又造成进食量减少，引起营养不良。脑卒中患者入院时已经存在营养不良的约占8%～62%，如伴有吞咽障碍则营养问题更加严重。

欧洲一项针对急性脑卒中患者喂养与普通膳食的临床试验[9-11]，第1部分纳入急性脑卒中不伴吞咽障碍(发病30 d内)患者4023例，随机分为普通饮食组与加强营养补充组，结果虽然加强营养补充组病死率降低了0.7%(P=0.5)，但死亡和不良预后发生率增加了0.7%(P=0.6)，提示急性脑卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养补充。第2部分纳入急性脑卒中伴吞咽障碍患者859例，随机分为早期(7 d内)肠内喂养组和延迟(7 d后)肠内喂养组(早期给予必要的肠外碳水化合物)，6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%(P=0.09)，死亡和不良预后减少1.2%(P=0.7)。第3部分纳入急性脑卒中伴吞咽障碍患者321例，随机分为鼻胃管喂养组和经皮内镜下胃造口(PEG)喂养组，6个月后PEG喂养患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养增加1.0%(P=0.9)，死亡和不良预后危险增加7.8%(P=0.05)，提示脑卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险。但恢复期脑卒中伴吞咽障碍患者的小样本随机对照研究表明，PEG比鼻胃管喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降[12-13]。

美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会均推荐脑卒中伴吞咽障碍患者急性期(4周内)肠内鼻胃管喂养，恢复期(4周后)PEG喂养(A级)[14-15]。

4 肠内营养的管饲方法和时间

肠内营养途径主要有鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜胃造瘘术和经皮内镜空肠造瘘术。卒中后出现吞咽障碍，营养风险筛查(NRS)评分＞3分应行管饲[16]。卒中后吞咽障碍患者因鼻胃管置管困难或需长期(＞4周)肠内营养往往采取PEG。FOOD试验显示，早期肠内营养支持可降低患者死亡率，早期鼻饲效果优于经皮胃造瘘[10]。因此，当患者循环量和水电失衡初步纠正后，即应开始营养支持治疗，一般在治疗开始后24～48 h进行。早期营养支持可改善机体营养情况、减少感染、改善近期神经功能[17]。

5 肠内营养管饲置管方式

分为经口和经鼻置管。经鼻胃管是目前临床最主要的方式。杜丽娜等提出饮冰水置胃管法，即在胃管置入过程中饮冰水3～4 ml并嘱其吞咽，随吞咽动作操作者将胃管插入，可提高一次性插管成功率，减轻患者不适[18]。郭君、郑兰娥等相继提出间歇性口胃管营养法，即进食前将胃管经口腔插入胃内，经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕即拔管的营养供给法，认为间歇性口胃管营养法具有保证营养供给、改善吞咽功能、降低吸入性肺炎发生率的作用[19-20]。

6 肠内营养支持的并发症

长期保留鼻胃管、鼻空肠管易发生鼻黏膜压迫性溃疡、食管狭窄、胃食管反流和吸入性肺炎；在吞咽训练过程中，由于鼻胃管留置在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态，影响口腔期吞咽功能的康复；长期留置鼻胃管引起的咽反射迟钝易导致废用性吞咽障碍，对吞咽功能的改善十分不利。经皮内镜胃造瘘术和经皮内镜空肠造瘘术所引起的并发症有胃造瘘口周围感染、气腹、造瘘周围蜂窝织炎、损伤结肠和肝脏、坏死性筋膜炎、胃腹腔漏、胃肠溃疡、造瘘管移位造成空肠穿孔、肉芽组织过长，腹壁窦道长期存在、造瘘管蘑菇头移入胃壁内致其堵塞、蘑菇头脱落造成小肠梗阻等[21]。

脑卒中后并发吞咽障碍、进食困难，进而导致营养不良的发生，引起脱水、窒息、肺炎等诸多并发症，直接影响神经功能的恢复，严重威胁患者身心健康，给家庭和社会带来巨大经济负担。重视卒中后吞咽障碍和营养不良的评估，选择合理的营养方式、合适的干预时间、合乎需要的营养制剂，并制定一套统一规范而又具体化的综合营养方案，意义重大。

[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2]Martineau J,Bauer JV,Isenring E,et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].Clin Nutr,2005,24:1073-1077.

[3]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252-1257.

[4]Meng NH,Wang TG,Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil,2000,79(2):170-175.

[5]张艳秋,薛容.脑卒中后吞咽论难的发生机制、诊断及治疗[C].天坛国际脑血管疾病会议,2008:440-443.

[6]James R,Gines D,Menlove A,et al.Nutrition support(tube feeding)as a rehabilitation intervention[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,(12 Suppl 2):S82-S92.

[7]王少石.中国卒中患者营养管理专家共识[J].中华内科杂志,2007,46(5):428-429.

[8]熊爱民,龙英华.急性脑卒中合并吞咽困难患者早期经鼻饲管肠内营养的相关研究[J].护理实践与研究,2010,7(17上半月版):1-3.

[9]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365:755-763.

[10]Dennis MS,Lewis SC,Wadow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365:764-772.

[11]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34:1450-1456.

[12]Hamidon BB,Abdullah SA,Zawawi MF,et al.A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke[J].Med J Malaysia,2006,61:59-66.

[13]Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33:122-167.

[14]Volkert D,Bemer YN,Berry E,et al.ESPEN Guidelines on Entersal Nutrition[J].Clin Nuter,2006,25:330-360.

[15]中华医学会.临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册[J].北京:人民卫生出版社,2009:82-87.

[16]中华医学会肠外肠内营养学分会.肠内肠外营养学临床指南系列一——住院患者肠外营养支持的适应症(草案)[J].中华医学杂志,2006,86(5):295-299.

[17]王永顺.卒中后吞咽困难者早期肠内营养支持对预后的影响[J].神经病学与神经康复学杂志,2008,5(4):202-204.

[18]杜丽娜,程颖,赵春影,等.饮冰水置胃管法用于脑卒中伴吞咽障碍患者的可行性研究[J].护理研究,2007,21(7中旬版):1857-1858.

[19]郭君,苏慈宁,陈维平.间歇性口腔胃管营养法在吞咽障碍患者中的应用[J].中国康复医学杂志,2008,23(1):78-79.

[20]郑兰娥,尹科,王金余,等.吞咽障碍患者间歇性口胃管营养的管理[J].中国老年学杂志,2009,29:2358-2359.

[21]张春芬,宋震亚,钱可大.经皮内镜下胃造瘘术并发症及其防治[J].中华消化内镜杂志,2005,22(6):431-432.