联合用药治疗脊髓损伤中重度痉挛的临床观察①

刘根林，周红俊，李建军，郑樱，郝春霞，张缨，卫波，王一吉，康海琼，汪家琮

脊髓损伤患者痉挛发生率很高，全部颈髓损伤患者、75%胸髓损伤患者和近60%腰髓损伤患者可发生痉挛[1]，表现为受累骨骼肌不自主收缩，常影响患者日常生活动作的完成和康复训练的进行，是康复中亟待解决的重要问题[2]。Taricco等提出，从循证医学角度，现有的脊髓损伤肌痉挛单一用药的治疗方案不够合理，效果不够满意，急需进一步研究改进[3]。我们尝试将不同作用机理的抗痉挛药物联合应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月～2011年12月住院脊髓损伤中重度痉挛患者18例，其中男性16例，女性2例；年龄18～59岁，平均37岁；受伤时间3个月～6年，平均8个月；四肢瘫14例，截瘫4例；完全性损伤9例，不全性损伤9例；重度痉挛(改良Ashworth评分[2]≥3级)16例，中度痉挛(改良Ashworth评分2级)2例。

1.2 给药方法 先给予巴氯芬5 mg，每日3次口服。逐步增加剂量每日5 mg，增加剂量间隔时间3～7 d，于2周内增加至10 mg，每日3次。再给予替扎尼定2 mg，每日3次，2周内增加至4 mg，每日3次。如效果不佳，再增加巴氯芬剂量，2周内增加至20 mg，每日3次。再将替扎尼定由4 mg每日3次，2周内增加至6 mg每日3次。如效果仍不佳，加用乙哌立松50 mg，每日3次。至痉挛减轻到不影响日常康复训练后维持剂量。必要时可继续分别缓慢增加上述3种药物剂量。如需停药，应逐步减量，减量方法与增加剂量方法相同。所有患者连续服药2个月，并随访4个月以上。

1.3 效果评定标准 观察改良Ashworth评分。同时观察痉挛缓解持续时间及血压，用药后1个月、3个月各检查1次血尿常规和肝肾功能。随访期间观察服药的依从性和药物副作用。

1.4 注意事项 由于住院患者经常由家属或护理人员给予被动关节活动，而被动关节活动后会出现痉挛短时间减轻，同时痉挛情况受患者体位、情绪、气温等因素的影响，故服药前的痉挛评定统一在早晨患者睡醒后家属给予被动关节活动前进行，采取仰卧位；冬季检查时要求室内有暖气，避免在患者情绪波动时进行痉挛评定；服药后的痉挛评定在痉挛减轻最明显时进行。

2 结果

实际联合应用巴氯芬和替扎尼定9例，巴氯芬和乙哌立松4例，替扎尼定和乙哌立松2例，三药同时应用3例。巴氯芬剂量30～105 mg/d，替扎尼定6～30 mg/d，乙哌立松150～300 mg/d。痉挛缓解每天持续8～9 h。

重度痉挛患者中，3例改良Ashworth评分降低3级，12例降低2级，1例降低1级，伴神经痛明显减轻；2例中度痉挛患者均降低1级，伴神经痛明显减轻。

服药后血、尿常规，肝功、肾功未见异常，定期监测血压未见异常。

出现嗜睡、乏力2例，一过性轻度神志改变1例。

随访期间，14例患者坚持按时服药，4例逐步停药。停药原因：2例担心药物可能有副作用，2例购买药物不方便。

3 讨论

适度的痉挛可延缓脊髓损伤患者骨质疏松和肌萎缩的发生，减少下肢深静脉血栓的形成机会，甚至利用痉挛完成一些转移动作；但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作[1-2]。

临床上用于治疗痉挛手段很多，综合考虑疗效和方便等因素，口服抗痉挛药物是治疗痉挛的首选方法[4]。常用解痉药物有巴氯芬、替扎尼定和乙哌立松。

巴氯芬主要作用于脊髓运动神经元的γ-氨基丁酸(GABA)B受体，干扰兴奋型递质谷氨酸和天门冬氨酸的释放，抑制单突触和多突触反射，使肌张力降低，是国内外首选的抗痉挛药。Meta分析显示，巴氯芬治疗痉挛的有效率为78%[5]。

替扎尼定为中枢性α2-肾上腺素受体激动剂，通过增强运动神经元的突触前抑制而降低痉挛。主要用于多发性硬化、脑损伤、脑卒中引起的痉挛[6]。1994年Nance等用替扎尼定来治疗124例脊髓损伤痉挛患者，取得显著疗效[7]。替扎尼定治疗痉挛有效率60%～82%，患者依从性比巴氯芬好，是巴氯芬的一个好的替代选择[8]。Kamen等建议替扎尼定和巴氯芬联合应用，以提高解痉疗效，减少药物副作用[9]。

乙呱立松通过作用于γ-神经元，减轻肌梭的灵敏度，从而缓解骨骼肌紧张；同时作用于血管平滑肌扩张血管，从多方面阻断紧张亢进―循环障碍―肌疼痛―肌紧张亢进的恶性循环[10]，对脑卒中[11]后肢体痉挛及脊髓损伤后痉挛性膀胱[12]有效；也用于治疗各种紧张性头痛[13]。

这3种药物的常见副作用主要是对神经系统和消化系统的影响[4,14-16]，一般表现为嗜睡、乏力、神志改变、食欲下降、肝功损害等。本组2例出现嗜睡、乏力，对康复训练稍有影响，但患者愿意坚持服药；一过性轻度神志改变1例，在替扎尼定加量后出现，延缓加量后自然缓解。未观察到肝肾功能损害和血压异常。

痉挛常随病程的延长而自然加重[2]；同时不同损伤部位、不同损伤程度的脊髓损伤患者痉挛差异很大。联合应用抗痉挛药的关键和难点是需要不断调整用药种类和剂量。如何为不同类型的患者选择合适的药物种类及剂量，需要深入探讨。

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