新生儿肺透明膜病治疗前后的X线诊断及鉴别

冼兆华

（佛山市妇幼保健院放射科，广东 佛山 528000）

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），又称新生儿呼吸窘迫综合征，多见于＜35孕周、＜2.5kg的早产儿、过低体质量儿，发病率与胎龄及出生体质量呈反比，是新生儿最常见的死因。新生儿出生后现短暂（数分钟至数小时）的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、鼻翼扇动、皮肤发绀、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。严重时呼吸变得缓慢，不规则或暂停，四肢肌张力低下，体温不升，症状在3d内达高峰，死亡多发生于生后3d内，本病为自限性疾病，如能渡过72h而无并发症，新生儿自身能产生相当量的肺表面活性物质，病情渐可缓解。

由于未成熟的Ⅱ型肺泡不能产生表面活性物质，缺乏则导致肺泡膨胀不全。合成分泌肺表面活性物质不足导致缺乏肺表面活性物质而形成肺泡壁透明膜，肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜，肺不张并导致进行性呼吸困难和呼吸衰竭。

肺透明膜病除好发于早产儿外，产母有贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产、围生期窒息、缺氧，重度RH溶血病和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和分娩异常等也可促使本病的发生。潜在并发症包括肺间质气肿、纵隔积气、气胸、肺双重感染、肺出血和支气管发育不良等[1-3]。

1 诊断检查

诊断检查主要有实验室检查（泡沫试验、卵磷脂/鞘磷脂值、羊水磷脂酰甘油测定、血液检查）和其它辅助检查（彩色Doppler超声检查、心血管造影、支气管镜检查、X线检查和肺功能检查）。笔者将主要介绍X线检查的相关情况。

典型的和最具诊断价值的影像学表现是低肺容量和弥散性的不透光颗粒。低肺容量继发于小肺泡的塌陷，弥散性的不透光颗粒代表塌陷的肺泡散布在开放的肺泡中。肺透明膜的早期两侧肺野普遍性透亮度减低内有均匀分布的细小颗粒和阿状阴影，小颗粒代表肺泡的细小不张，网状阴影代表充血的小血管支气管则有充气征，但易被心脏和胸腺影所遮盖，至节段和末梢支气管则显示清楚如肺不张扩大至整个肺，则肺野呈毛玻璃样，使充气的支气管显示更清楚犹如秃叶分叉的树枝，整个胸廓扩张良好，横膈位置正常。

胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影。见于RDS初期或轻型病例。②支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈熟知状充气之支气管（黑色）清晰显示，RDS中，晚期或较重病例多见。③白肺：整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，见于严重RDS动态拍摄X线胸有助于诊断及治疗效果的评估。③罕见胸膜积液。出生后6h胸片正常可排除该病。

肺部X线检查：按病情轻重可分四级。第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低。第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；有支气管透亮征是因为扩张的支气管没有塌陷，并且被塌陷（不透光）的肺勾勒出来。第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊。第四级为大量的不透光颗粒物质而导致空气弥散障碍，形成广泛的白色阴影称“白肺”。

2 鉴别诊断

①B型链球菌（GBS）感染：B型链球菌肺炎在新生儿中常见。通常在出生时获得（25%的妇女携带）。临床表现与胸片均像HMD，两侧有不透光颗粒和低肺容量，同样在早产儿中常见。但患儿常有胎膜早破或产程延长史，其母宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的革兰氏阳性球菌，尿液链球菌抗原试验阳性。本病经宫内感染引起新生儿肺炎或败血症症状和肺部X线表现均与肺透明膜病相似，病理检查肺部也有透明膜形成，但本病婴儿孕母妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史，如无这些病史很难鉴别，则可按败血症或肺炎用抗生素作诊断治疗有助鉴别。经常有胸膜渗出为B型链球菌肺炎的其中一个主要的特征，与HMD区分鉴别。湿肺：多发生于足月儿或剖宫产儿。病情较轻，病程较短，预后良好。胃液振荡试验阳性，胸片无HMD表现，肺气肿、肺瘀血、叶间积液较常见，偶有胸腔少量积液。湿肺多见足月儿临床呼吸困难等症状较轻肺部X线表现很广泛且与肺透明膜病不同可资鉴别。

3 治疗措施

不论临床拟诊或确诊病例均应积极处理，力争度过3d，存活有望。

一般治疗包括有：①保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50%左右。用监护仪监测体温、呼吸、心率。②清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。③保证营养和液体入量。④吸氧和机械呼吸。⑤抗生素：根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗。⑥表面活性物质（PS）替代疗法。

对症治疗包括有：①纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱 酸中毒时首选5%碳酸氢钠，高血钠时用0.3mol/L THAM静脉注射，高血钾时用15%葡萄糖加1IU普通胰岛素静脉滴注。②控制心力衰竭 用毛地黄快速制剂缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用消炎痛。③严重缺氧出现抽搐时，用20%甘露醇静脉注射。④呼吸衰竭时，及时用山梗菜硷或可拉明。⑤烦躁和抽搐者用安定静脉注射；或苯巴比妥钠肌内注射。⑥在使用呼吸机时或治疗后恢复期，由于肺小动脉痉挛解除，肺动脉压力降低至低于主动脉压力，可出现由左向右分流，分流量大时可导致心衰及肺水肿，尤其是在体质量＜1500g者。可用消炎痛静滴以关闭动脉导管，经心导管直接滴入动脉导管口疗效更佳。用药无效时应考虑手术结扎。

其中肺透明膜病的最重要治疗是呼吸支持，轻者可吸氧，一旦发生呼气性呻吟，即予持续气道正压呼吸，严重者用持续气道正压呼吸无效时应用机械通气。对严重病例常规机械通气无效时，可改用高频通气，液体通气及体外膜肺等治疗。持续气道正压呼吸，可防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开，对于轻度或早期肺透明膜病早期应用持续气道正压呼吸，可减少机械通气的使用，减少肺部感染机会，减少肺损伤，有助于病情的恢复。

值得一提的是，肺表面活性物质替代疗法是肺透明膜病最理想的治疗方法，对于诊断明确的肺透明膜病患儿，宜早期应用肺表面活性物质，在临床出现明显呼吸困难表现时即通过气管内插管给药。给药后，能减少氧和呼吸机的要求，减少气道梗阻的并发症，减少脑内出血的意外，减少支气管肺发育不良，减少死亡率。一般将表面活性物质（PS）制剂混悬于生理盐水中由气管导管分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊复苏器加压呼吸使PS在两侧肺内均匀分布，生后2天内多次治疗的治愈率可提高到90%以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

在用了表面活性剂后，X线检查表明肺不透明颗粒清除，肺容量增加。可能发生两肺不对称或部分有反应。胸片没有反应则提示预后不良。如出现交替性的扩张和塌陷的肺泡则可能与肺间质气肿相似。

[1]梁秀梅,苟正权.新生儿肺透明膜病的临床X线诊断[J].实用放射学杂志,2003,19(12):55.

[2]朱长耀,魏兆阳,刘永熙,等.新生儿肺透明膜病及并发症的影像分析[J].医学影像学杂志,2005,15(3):201-203.

[3]孙眉月.早产儿肺透明膜病诊治进展[J].中国新生儿科杂志,2006,21(1):57-58.