300例异位妊娠的疗法分析

李秀琴 金仲品*

（1 邹平县人民医院妇产科，山东 邹平 256200；2 滨州职业学院，山东 滨州 256600)

异位妊娠（eetopic pregnancy，EP），又称宫外孕（ectopic pregnancy，EP），是妇科常见的急腹症之一，一旦破裂往往造成患者短时间内的大量出血，是早孕期孕妇死亡的主要原因。近年来EP发病率呈上升趋势，且逐渐年轻化，有文献报道其发病率已从30年前的0.5%增加到目前的1%～2%[1]。由于EP破裂，腹腔内出血后，患者发病急、病情重，如处理不当可危及生命，正确的早诊断和及时治疗对EP具有重要意义。现回顾性分析自2007年1月1日至2011年6月我院收治300例EP患者的治疗方法及临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2007年1月1日-2011年6月我院收治300例EP患者：年龄16～42岁，中位年龄28岁，其中21～34岁为262例。占87.33%。有妊娠史者271例，占90.33%；无妊娠史者29例，占9.67%。有流产史者218例，盆腔炎史93例，放置宫内节育器（IUD）史者28例，EP史12例，剖宫产史12例，输卵管绝育术史2例。其中保守治疗的65例中成功50例，占76.92%，失败者15例。手术治疗247例，占82.33%。术中发现，输卵管妊娠242例（壶腹部妊娠183例，峡部妊娠23例，间质妊娠25例，伞部妊娠11例），占98.00%；腹腔妊娠1例，占0.33%；卵巢妊娠4例，占1.33%。输卵管妊娠中，流产者205例，占85.12%，破裂者37例，占15.29%。

1.2 方法

根据300例患者病变情况及是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。

1.2.1 期待疗法适应证

患者有生育要求，无自觉症状、附件包块直径＜3cm，腹腔无出血，血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）低于500 IU/L，且下降速度每日＞5%。住院期间患者卧床休息，减少活动，注意饮食，保持大便通畅，避免腹压增加引起EP破裂。3d复查血hCG，7d复查超声，直至血hCG降至正常，包块缩小或消失。其中3例因期待治疗中出现腹腔内出血，转行腹腔镜手术探查为输卵管妊娠流产。

1.2.2 药物治疗适应证

①无药物治疗禁忌证。②患者无腹痛症状，阴道出血量少于月经血，输卵管妊娠未发生破裂或流产。③输卵管妊娠包块直径≤4.0 cm。④血hCG＜2 000 IU/L。⑤无明显腹腔内出血。⑥阴道彩色超声提示附件包块直径＜4.0cm，盆腔积液量很少。用药方法:口服米非司酮50mg，12h/1次，连续3d，共300mg，服药后禁食1h。甲氨蝶吟（MTX）1mg/kg，50～75 mg肌注，给药后3d监测血hCG浓度，如 7d后血hCG下降＜15%，可给予第2次注射MTX。连续检测血hCG直至降至正常。治疗过程中同时应用抗生素进行抗炎治疗，并配合中药，如丹黄祛瘀、大黄蛰虫胶囊等活血化瘀、杀胚治疗，改善局部血液循环，促进EP病灶吸收。

1.2.3 手术治疗

对有内出血的EP或其他不适宜保守治疗的患者选择手术治疗。根据患者的生育情况以及病变输卵管的情况选择输卵管切除术或保留输卵管手术（输卵管开窗术、输卵管局部药物注射术）。输卵管间质部妊娠、输卵管破裂严重和腹腔内出血量＞800mL者采用输卵管切除术，保留输卵管手术者视血hCG水平酌情给予局部注射MTX，超声提示子宫内膜厚度＞1.0cm者，术中同时行诊刮宫术。

2 结 果

2.1 诊断符合率

300例中采用保守治疗成功51例，经病史、症状、体征、超声及血hCG检查来综合确定，诊断符合率达100%。手术治疗249例，术后均经病理证实，诊断符合率达100%。

2.2 疗法及预后

⑴期待治疗15例，成功者11例，成功率73.33%；药物治疗50例，成功者40例，成功率80%。其中期待疗法和药物治疗方法未成功者14例，均改为腹腔镜手术治疗。⑵手术治疗249例，其中开腹手术35例，腹腔镜手术214例，所有病例均经病理诊断证实EP。15例行输卵管切除术。230例行保留输卵管术中，221例行输卵管切开去除胚胎者在术中发现妊娠组织破碎严重或血hCG ＞2000 IU/L时，给予病变部位注射MTX 30～50 mg；9例未切开输卵管者，挤压及吸出妊娠组织后在病变部位注射MTX，用量为50mg。腹腔妊娠清除术1例，腹腔病灶部位喷洒MTX 50mg。卵巢妊娠去除术3例。保留输卵管手术同时行诊断性刮宫术者，术后血hCG下降迅速，治愈疗程缩短。3年内手术成功率100%，无持续性EP发生。

3 讨 论

近年来，EP发病率呈逐年上升趋势，且逐渐年轻化。文献报道发病的主要因素依次为：盆腔炎史、盆腔手术史、紧急避孕药应用、节育环放置等[2]。本研究发病因素依次为：流产史、盆腔炎史、IUD史、EP史、剖宫产史等。与相似。

异位妊娠发病机制及发生率：正常输卵管运输功能依赖输卵管平滑肌和黏膜细胞纤毛的正常活动，女性排卵后受雌孕激素作用，输卵管收缩增强，借助输卵管蠕动和纤毛细胞的推动卵子逐步运动到壶腹部。各种原因导致输卵管蠕动异常，受精卵运行受阻都可发生异位妊娠。异位妊娠有90%发生在输卵管，以壶腹部发生率高，约占60%。2011年任英俊[3]研究结果显示，异位妊娠发生率在输卵管妊娠为93.3%，其中壶腹部占5.9%。本研究输卵管妊娠242例（壶腹部妊娠183例，峡部妊娠23例，间质妊娠25例，伞部妊娠11例），占98.00%。故医务工作者应加强妇女保健宣传工作，提高广大育龄妇女的保健意识，降低和减少EP的潜在风险和诱发因素。以往医生为挽救患者生命，一旦被确诊后，立即剖腹探查，给患者带来较大的手术痛苦及因手而引起的并发症。目前只有异位妊娠破裂，出血较多，血压不稳的急症，才采取立即剖腹手术。2012年Huchon等[4]研究提出能独立诊断输卵管破裂的症状是：突然发生弥漫性腹痛、反复呕吐超过30min，下腹部有压痛、反跳痛，血压不稳或持续下降。存在这些特点的灵敏度为93%（95% CI： 84%～100%），特异性为44%（95% CI： 35%～53%）为输卵管破裂。本研究输卵管破裂者37例，占15.29%，症状突然发生弥漫性腹痛，反复呕吐，查体：血压不稳或持续下降，下腹部有压痛和反跳痛。经剖腹手术处理转危为安。近年来随医学科学的发展，微创手术的普及，有关EP非手术治疗方案不断问世。探讨疗效高、不良反应小的最佳治疗方案仍是当前临床关注的热点。田继香[5]报道米非司酮联合MTX杀胚保守治疗，EP成功率及输卵管通畅率高，可大大提高将来的生育率。2011年刘金红[6]研究资料表明：药物治疗组（A组）再次同侧异位妊娠发生率高于保守手术治疗组（B组），但二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术中给予MTX 20～40mg局部化疗，由于用药剂量少，因此全身反应小，却能抑制残留滋养细胞生长，破坏绒毛，有利于提高手术成功率，避免持续异位妊娠的发生。是有效的辅助治疗手段，也可应用中药活血化瘀，提高了以后宫内妊娠发生率，A组宫内妊娠发生率为63%，B组宫内妊娠率为61%；A组重复异位妊娠发生率为8.7%，B组重复异位妊娠发生率为9.4%。本研究非手术成功率73.33%～80%; 手术成功率100%。可见非手术治疗具有良好的疗效，既能减轻患者的痛苦，又能降低经济费用，患者易接受，尤其对未婚、有生育要求者是一种较佳选择。2012年Levine 等[7]认为妇产科急症——异位妊娠患者就诊时，应根据病情尽量先采用药物保守治疗，只有在药物保守治疗不能控制病情的发展时，再考虑手术治疗。因为目前的所用的药物MTX是滋养细胞高度敏感的化疗药物，它可使滋养细胞生长受阻，以致胚胎萎缩死亡，可起到杀死胚胎的作用。米非司酮的作用主要是通过米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，从而达到阻断孕酮的作用，阻止胚胎发育继而杀死胚胎和滋养细胞，对输卵管的正常组织无破坏作用，保持其完整性。同时再联合应用活血化瘀中药起效快，疗效高于单一用药。随着科学技术的飞速发展，与传统开腹手术治疗EP比较，腹腔镜手术具有独特优势，表现在手术时间短、创伤少、痛苦轻、术后恢复快和住院时间短等优点；并且根据患者有无生育要求及病变情况，可分别实行输卵管切除术或开窗术，对侧输卵管粘连松解术、通液术或绝育术。术后下床活动时间早，排气快，恢复好，并发症少，深受患者的信赖，必将逐渐取代传统开腹术而成为手术治疗EP的首选治疗方式。本研究行腹腔镜手术214例，全部达到预期效果，是目前较为理想的处理EP方法之一。

总之，随着医学科学的发展，诊断、治疗水平的提高，早发现、选择最适宜的治疗EP的方法已成为可能。经过努力，做到以人为本，使每个患者都能达到早诊断，选择最适合的一种治疗方法或多种治疗方法联用的治疗，获得最佳的治疗效果。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004: 110-111.

[2]张慧芳,张展.异位妊娠相关因素临床分析[J].中国实用医刊,2011,38(7):100.

[3]任英俊.120例异位妊娠发病相关因素的临床分析[J].中国实用医刊,2011,38(15): 47-48.

[4]Huchon C,Panel P,Kayem G,et al.Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients With Ectopic Pregnancy? [J].Acad Emerg Med,2012,19(1): 230.

[5]田继香.米非司酮联合甲氨蝶吟治疗40例异位妊娠疗效观察[J].海南医学院学报,2009,15(2):164-165.

[6]刘金红.保守手术和保守药物治疗异位妊娠疗效比较[J].中国实用医刊,2011,38(11): 75-76.

[7]Levine HR,O'Connor J,de Prisco G.Obstetrical emergency: an unusual case of an ectopic pregnancy[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2012,25(1):73-75.