人工冬眠疗法在躁动患者行全脑血管造影术中的应用及护理体会

徐 宏 张占伟 刘秋燕 宾翌良

（湖南中医药大学第一附属医院导管室，湖南 长沙410007）

谵妄躁动是一种特殊的意识障碍，是一处以兴奋性增高为主的高级活动中枢急性活动失调状态。具体表现为四肢、头部、躯干无意识的不自主动作，伴有言语错乱，导致血压、颅内压和心率的急剧波动，增加了心脏衰竭和颅内再出血的风险[1]。在行全脑血管造影中还可能导致意外拔管、撞伤、坠床、损坏医疗设施等意外事件的发生，是一个较棘手的问题。人工冬眠疗法其中冬眠药物主要作用于视丘下部脑干网状结构，有很好的镇静、止痛作用。自2007年月1月至2011年8月，我们对70例躁动患者在行全脑血管造影术中应用人工冬眠疗法，并进行相应的临床护理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例躁动患者，男49例，女21例；年龄18～78岁，平均46岁；CT显示自发性蛛网膜下腔出血43例，颅内血肿14例，脑室出血13例。

1.2 临床表现

按躁动评价标准，轻度：意识模糊，答非所问，在强刺激下发生躁动，如穿刺、吸痰，一旦刺激停止，躁动即停止；中度：无刺激情况下即发生躁动，表现为意识朦胧、嗜睡及胡言乱语、四肢不自主地乱动，拒抗检查；重度：意识模糊，高声喊叫，极度不安，躯干或四肢不停地摆动和挣扎，常需使用地西泮等镇静剂或物理方法制动。本组轻度躁动21例（占30%），中度躁动34例（占49%）重度躁动例15（占21%）。

1.3 治疗方法

患者平卧导管床上，2%利多卡因局麻，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入动脉鞘、导丝、导管，然后用5F的造影管进行全脑血管造影术。术前予以盐酸哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg溶于5%葡萄糖注射液50ml，使用微量泵以4～10mL/h持续泵入。如患者躁动不安无法急诊手术可快速镇静诱导，先直接推注已稀释好的冬眠合剂2～5mL，再持续泵入维持剂量。术中严密观察患者反应、语言、面部表情、眼球活动及肢体活动情况，调整泵入速度，并判断镇静效果。用药以少量多次为原则，尽量避免一次大量注射，以免发生血压下降及对呼吸、循环的不良影响。

1.4 疗效评定标准

①用药后病情稳定，患者处于安静入睡状态，呼吸、心率、血压平稳，瞳孔大小正常；穿刺股动脉时患者下肢不挣扎、基本不动或稍动，但劝告患者后停止；从导管注射对比剂时头部基本能保持不动（注入对比剂时头部有一过性发热感），能避免造成头部血管影像的伪影即可。②Ramsay镇静分级：1级：患者焦虑，躁动不安；2级：患者合作，清醒安静；3级：患者仅对指令有反应；4级 ：患者人睡，轻扣眉间反应敏捷；5级：患者人睡，轻扣眉间，反应迟钝；6级：患者呈深睡或麻醉状态[2]。

2 结 果

按照特殊Ramsay运动的反应值评估患者镇静程度。本组70例患者都达到良好的镇静效果，顺利的完成了全脑血管造影术，且DSA影像清晰。其中有9例患者达到4级、54例患者达到5级、7例患者达到6级。由于早期对药物速度控制不佳，有5例出现短暂血压下降低于90/60mmHg，2例出现舌根后坠通气受限，通过减小药物剂量、使用血管活性药物及放置口咽通气管改善通气等对症处理后好转。

3 护理体会

3.1 术前评估患者基本情况并分析躁动原因

首先详细询问病史和体格检查，排除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅（血、痰、异物堵塞气道）缺氧、血容量不足休克等其他原因。术前观察并评估患者躁动的原因、躁动持续时间、程度以及意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。注意区别非颅脑损伤所致的躁动，如尿潴留、体位不适以及高热休克、缺氧或头痛所致的躁动[3]。观察呼吸道是否通畅，有无痰液阻塞引起缺氧，有无膀胱过度充盈、大便干结引起强烈的排便反射，卧位是否不适以及疼痛等其他原因，作好相应的处理。术前保留导尿，对呼吸道分泌物多且病情严重者，必要时应先行气管内插管或气管切开，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。

3.2 心理护理

患者进入导管室后与家属暂进分离，对环境的陌生，对手术的恐惧，以及使用各种监护仪器，经常有仪器报警声等不良刺激，都会对患者造成影响，增加其焦虑等不安情绪，使其更加躁动不安。对于这类患者，应用冬眠药镇静剂可以维持患者的安全感和舒适感，有利于造影的顺利进行，因此术前应向家属宣教，并请家属签知情同意书以取得家属的积极配合。

3.3 术前一般护理

平卧于导管床上，换穿手术衣裤、取假牙、按昏迷患者护理。专人守护，床旁持续心电监护及血氧饱和度的监测，上氧2～4升/分，每隔15min测定血压1次，记出入水量，严密观察瞳孔、意识变化。

3.4 加强防护确保患者安全

患者进入导管室后，导管床比较窄，因此对严重躁动的患者，护士要守护在旁，床周围设护栏防止坠床事件发生；手术间保持安静、光线柔和，床单保持整洁、干燥、无异物，尽量避免增加对患者不良刺激；当躁动发作时，注意保护头部，使用头套，避免头部振动而加重病情；不强压四肢，防止造成骨折；必要时辅助使用特殊的约束装置，如约束带、衣、褥等。

3.5 用药后评估效果并保持有效镇静

早期足量的使用镇静药物，取得最佳镇静效果，使患者能顺利平稳的度过躁动阶段。因脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，可通过观察患者反应、说话、面部表情、眼睛动作及肢体活动情况以正确判断镇静深度。用药后如患者躁动不安减轻，说话含糊或缓慢，面部表情明显放松，眼睑明显下垂；呼吸幅度及呼吸频率有所下降；医务人员用正常的声音呼唤患者姓名或行一般刺激时，如患者反应淡漠、动作缓慢等，说明患者已达到满意镇静的水平[4]。若患者不能说话，面无表情，大声呼唤不能睁眼，用力摇晃、刺激患者无任何反应，则说明镇静过深，应减少冬眠合剂的用量。术前局部再加用2%的利多卡因麻醉防止患者因穿刺点疼痛而加重躁动。在局麻过程中，如患者只有轻微的下肢抽动或轻扣眉间而头部不动，证明冬眠药的镇静效果较佳。

3.6 术中患者呼吸的监测

冬眠合剂中度冷丁有抑制呼吸的作用，呼吸频率相对较慢，但节律规整，若患者呼吸频率太慢或快慢不等且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，要减少药物剂量。异丙嗪有抗组胺作用，可使呼吸道分泌物黏稠，且患者处于昏睡状态，且因药物作用肌肉松弛，患者易出现舌下坠、吞咽、咳嗽反射均较正常减弱[5]。因此术中要密切观察呼吸、血氧饱和度、心率的变化，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，及时用负压吸引器吸出口腔及气道内分泌物，防止误吸而发生窒息，动作要轻，由深到浅，一般 1次吸引不超过 15s，防止患者躁动。吸痰前 1～2min开大氧流量（1～2L），吸痰后 1～2min调回原来的氧流量。准备好气管插管用物及急救用品。术中有一例患者出现气道分泌物过多堵塞气道，呼吸受阻，导致血氧饱和度降至45%，2例出现舌根后坠通气受限，经以上处理后患者安全度过手术。

3.7 术中血压的监测

由于冬眠合剂抗肾上腺素能的作用，最常见的不良反应是低血压，但躁动均可引起反射性血压升高，镇静后，原来被掩盖的休克血压就表现出来，因而在用药之前一定要备好多巴胺等升压药，做好抗休克和气管插管、呼吸机辅助呼吸的准备。术中要动态监测患者的循环功能，在持续泵入的3 h内，应每l5 min测量血压并观察心率，待患者情况基本稳定时可适当延长测量时间，及时根据血压调节泵入速度。本组5例在使用后出现低血压，其中4例通过减小冬眠合剂的泵人剂量、加快补液速度后，血压恢复正常；1例通过上述处理后血压仍低，按医嘱使用多巴胺注射液微量泵持续泵人后，血压维持正常，再根据血压情况，调节多巴胺泵入速度并逐渐减量停药。

3.8 术中瞳孔的观察

脑出血患者使用了冬眠合剂后，患者的精神反应弱，影响对患者神志的判断，易掩盖病情，此时应严密观察患者的瞳孔变化，对光反射由灵敏转为迟钝，或是对光反射消失、瞳孔大小有变化都提示病情变化，应及时通知医生，必要时配合医生陪同患者进行CT检查。

4 讨 论

人工冬眠疗法中氯丙嗪和异丙嗪属于吩噻类药物，其镇静、催眠作用使大脑兴奋性降低，并可加强盐酸哌替叮的镇痛、镇静作用，相对于丙泊酚、咪唑安定、芬太尼等静脉复合麻醉剂具有操作简单、效果显著、价格低廉等优点，尽管它会给机体造成一定程度的不良反应，但主要与药物浓度的控制不佳有关。通过对本组70例躁动患者在全脑血管造影术中应用冬眠疗法的观察，我们体会到准确的药物注入速度的控制，详尽的术前护理评估，术中生命体征的严密监测及术后持续症状观察等一套规范的专科护理规程是保证药物的疗效，使介入手术安全快速完成的关键。

[1]魏少伟,安胜军.高血压脑出血术后应用冬眠疗法的体会[J].临床及实验医学杂志,2008,9(7)：139.

[2]潘国权,严纯雪.咪唑安定在机械通气患儿中的临床应用及分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(3)：187-188.

[3]高红军.颅脑损伤病人躁动的护理体会[J].实用神经疾病杂志,2005,8(4)：124.

[4]吴丽燕,邓洁英.复方冬眠灵治疗重型颅脑外伤躁动的护理[J].当代护士,2010(6)：53-54.

[5]吕芬.冬眠疗法在骨科截肢患者中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(15)：85.