一期前后路手术治疗胸腰椎结核的围手术期护理

杨字凤 袁 青

（湖北省宜昌市夷陵医院骨科，湖北 宜昌 443100）

脊柱结核在骨与关节结核中发病居首位，约占40%～50%，发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎、骶椎最少。其临床表现较严重、复杂，并可造成严重的截瘫并发症。传统的手术方式是以前路局部病灶清除或植骨融合内固定，或者一期前路根治术，二期再行后路器械固定植骨融合术，两种手术方式均有一定弊端。我科自2004年起对胸腰椎结核患者全身情况较好的，采用一期前路病灶清除+植骨融合，后路椎弓根固定的手术方式治疗胸腰椎结核，取得较好效果。现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

135 例患者，其中男81例，女54例，年龄21～65岁，平均43.5岁，病程2～60个月。所有患者均有腰背痛，低热及不同程度的脊柱后凸畸形，81例有神经压迫症状。所有患者均经X线、CT、MRI检查，表现为病变椎体的破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，其中72例可见椎旁脓肿形成，脊髓受压。胸椎结核36例（T4～10），胸腰段结核45例（T11～12），腰椎结核54例（L3～5），45例为单1节段，72例为两节段病变，18例为3节段及以上病变，平均每例患者受累1.8个椎体，术前脊柱后凸Cobb角为16.8°～52°，平均33.4°。脊髓神经功能按ASIA分级，B级9例，C级45例，D级81例，所有病例均经3-20周抗痨治疗，血沉降至30mm/h以下，X胸片排除活动性肺结核。

1.2 方法

患者常规使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素及保肝治疗两周以上，患者全身中毒症状明显改善，血沉控制在30mm/h以下，HB.＞100g/L，方可实施手术。本组病例全部采用气管插管静脉复合麻醉，先行脊柱后路椎弓根钉棒系统固定并关闭切口后翻转体位，行前路手术。选用胸膜腔外和腹膜外手术入路，术中充分暴露病灶，吸进脓液，彻底清除椎旁脓肿、干酪样坏死组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘组织等至正常椎体，充分解除脊髓压迫，大量双氧水、甲硝唑反复冲洗。取三面皮质骨的髂骨块或肋骨条，用10号丝捆扎或单枚皮质螺钉贯穿固定，行椎间植骨融合。止血、冲洗创面，病灶处放入链霉素1～2g，放置引流、关闭切口。

1.3 结果

术后135例患者，随访6个月～5年，经X线检查（部分行CT检查）均获骨性愈合，愈合时间3～8个月，平均4.2个月；内固定无松动、断裂、变形。脊柱结核无复发。术后1周Cobb角16.2°，本次随访平均17.1°，无明显丢失。术前81例神经压迫体征者，ASIA分级平均提高1级。

2 护 理

2.1 术前护理

①心理护理。脊柱结核的患者病程长、病情复杂，大多患者年龄较年青，易出现焦虑、恐惧、抑郁情绪，因此，护理人员应积极主动与患者交流和沟通，以消除负性情绪，主动配合治疗与护理。根据患者年龄、性别、文化背景、职业、性格特点以人性化的方式提供个性化的护理服务，用通俗易懂的语言向患者和家属详细介绍一些同类手术成功的病例，简要说明手术方式、特点、大致手术时间、麻醉方式和术前准备，以增强患者和患者对手术的信心[1]。②休息与营养：患者应卧床休息，不能下床活动，以免出现病理性骨折，致脊髓受损而出现功能障碍或截瘫。并在床上训练大小便，以免术后由于不习惯而造成排便困难。结核是一种消耗性疾病，所以大多数脊柱结核的患者都伴有贫血和低热。因此术前应指导患者进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，以增强抵抗力。贫血较严重或低热长期不退者，可采用输注白蛋白和血浆，也可少量多次输新鲜血但停药后症状会缓解。③药物护理：术前患者一般应用抗结核药物至少2周。其主要目的是防止病变的扩散，抑制结核菌素使之处于稳定期[2]。在使用药物的过程中护士应观察患者是否出现头痛、失眠、兴奋、胃肠道功能紊乱、视力下降、手足麻木、肝功能异常等。发现异常及时报告医生，及时调整用药方法及计量，及时观察及检测。并要做好药物的健康教育，告知患者服药方法、时间、剂量，注意事项，并告知结核药物虽有一定的副作用，但停药后症状会缓解，安慰患者不要紧张。如输入利福霉素或口服利福平后，尿液会出现药物一样的颜色，用药之前应先告诉患者，以免患者紧张，出现不必要的担心。④其他：术前教会患者缩唇呼吸，直腿抬高、抬臀训练等，便于术后早日锻炼，预防各种并发症；量身定制支具；术前晚清洁灌肠，禁食水10h，准备宽松衣裤。

2.2 术后护理

①生命体征的监测。一期前后路手术时间长，手术复杂，易引起血容量不足，因此，术后给与多功能监护仪常规监测生命体征48～72h，术后8h内，每30～60min观察血压、心率、心律、血氧饱和度一次，及时发现血容量不足早期征象，如面色苍白、恶心、哈欠、头晕、烦躁等。本组病例手术时间120～300min，出血量500～1000mL，无1例出现失血性休克。②脊髓神经功能观察：任何脊柱的手术都有可能意外地损伤部分髓节，造成双下肢及膀胱功能不同程度的障碍，因此术后检查下肢的感觉及运动是一项非常重要的工作[3]。术后72h内密切观察患者双下肢的运动、感觉和肌力情况。并与术前患者情况对比，及时发现异常。部分患者术前无相应症状和体征，术后下肢出现麻木或异常感，这是由于手术中器械牵拉等原因致脊神经暂时性水肿引起，给予脱水治疗后会逐渐好转。③引流管与切口护理：术后将各种引流管妥善固定在患者身体一侧，以利翻身，并防止引流管受压、扭曲、折叠，定时从切口引流端向下挤压，促使有效引流。准确记录引流液颜色、量、性质。如引流液淡红或清澈，应考虑脑脊液漏。本组病例有2例出现脑脊液漏，给予头低足高位，改负压球引流为引流袋引流，3d后脑脊液漏均消失。保持切口敷料清洁干燥，如渗血较多应及时通知医生更换。术后常规沿切口走向垫一横行四折毛巾，以压迫伤口止血，防局部血肿形成。本组病例有3例出现局部巨大血肿，1例经拆线清除血肿处理，另外2例经压迫止血，血肿消失。④体位护理：术后6h去枕平卧，头偏向一侧，背部沿手术切口垫一横行四折毛巾，以压迫止血，同时增进患者舒适度。患者大多术后会觉背部有异物感，不愿平卧。6h后开始轴式翻身，每2h翻身一次。侧卧位时，尽量保持背部与床成90°角，防止脊柱扭曲。不能垂直睡的，也可给予背后垫软枕，取半侧卧位。⑤饮食指导：术后患者常规禁食水，胃肠道功能恢复，肛门排气后，开始进流质。大多患者术后会有腹胀的感觉，而拒绝进食。这是因为手术牵拉引起腹膜后血肿刺激肠道所致，血肿吸收后，腹胀就会消失。因此应鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素饮食，少进甜食，少食多餐。若患者饮食差，应静脉给予营养支持治疗，必要时给予输注血浆和白蛋白。营养状况不佳，会延缓伤口愈合及长期低热，因此，术后饮食指导非常重要。⑥功能锻炼：术后当天被动活动患者四肢，以增加舒适度。术后第一天开始，鼓励患者主动活动四肢，行股四头肌的静力练习和踝泵运动，各关节的曲伸活动，并早期行双腿直腿抬高训练。早期直腿抬高练习，可使神经根牵拉、松弛、上下移动，促进神经根本身血液循环，有利神经根病症反应的消退，同时避免组织修复过程中的粘连[4]。伤口引流管拔后开始进行抬臀训练，以利放置便盆。术后一周开始进行腰背肌锻炼，循序渐进，为取半卧位和下床做好准备。术后4-6周复片示植骨块愈合良好可佩戴支具下床活动，避免弯腰、负重。

[1]胡丽敏,陈媛,潜艳.Wallis棘突间动态稳定系统植入治疗腰椎间盘突出症的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(2)：52.

[2]任蔚虹,王惠琴.临床骨科护理学[M].北京：中国医药科技出版社,2007：282.

[3]穆红,花蕾.前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的护理[J].护理研究,2009,23(3)：700.

[4]于共荣,凌云霞.前后路联合手术治疗胸腰椎结核的护理体会[J].实用医药杂志,2008,25(10)：1226.