重型颅脑损伤并发脑梗死47例临床研究与对策

胡立峰 闫晨光 范文胜

（山西省忻州市人民医院神经外科，山西 忻州 034000）

外伤性脑梗死是颅脑损伤严重并发症之一，也是颅脑损伤患者致死、致残的主要因素。目前对外伤性脑梗死的发病机制的临床研究及防治对策有了很大的进展。我科2006年5月至2010年10月本院一共接收有关脑颅有伤以及脑梗的总共47个，现在我们作了具体的研究，如下文。

1 资料与方法

1.1 一般材料

47个总共在这一组里面，男39例，女8例；年龄6～76岁。受伤至入院时间为1～32h。受伤原因：因交通事故28例，因高处坠落受伤14例，打击受伤5例。

1.2 临床表现

患者入院时均表现为意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5分18例，6～8分29例。单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔不等大6例。

1.3 影像学资料

均行CT扫描，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤15例，脑肿胀3例。脑梗死部位：枕叶18例，底节区及下丘脑16例，额叶4例，颞叶8例。

1.4 治疗方法

38例患者行颅内血肿清除＋去骨瓣减压术，保守治疗8例。常规早期应用尼莫地平、纳络酮、依达拉奉、甘露醇、低分子右旋糖酐、神经节苷脂等药物治疗。其它综合治疗包括：气管切开、维持血压、提高脑灌注压、低温、预防肺部感染、上消化道出血、纠正电解质及酸碱平衡、营养支持、催醒、腰大池引流、补足血容量、避免血液高凝状态，应用呼吸机等治疗。

2 结 果

出院时按格拉斯哥预后评分（GOS）标准评价，死亡8例（17.0%），植物状态6例（12.8%），重残7例（14.9%），轻残12例（25.5%），恢复良好14例（29.8%）。

3 讨 论

重型颅脑损伤并伴随脑梗死预后差，患者发生后病情有所加重，且具有很高的致残率和病死率。其多种原因可能导致脑梗死并且是关于外伤的，这里面最重要的一些就是：①有关医生技术的一些原因，譬如说，促成脑梗死的原因一般有，在正式手术的时候在外面露的时间比较长、牵拉过重，当减少压力的时候，手术地方缝合不严密或者根本就出现不缝合的状况，在手术进行当中，相关的血管受到损伤，有关蛛网膜受到伤害。②一般使得血管壁变得狭窄而且血管之间出血，出现了突然性脑梗大量黏从的血小板进而出现血栓，这是因为外伤而导致的颅底骨折得患者可直接挫伤血管[1]。③脑血栓一般的形成原因是这样的：血流开始减慢、血流量减少、之后导致血黏度上升，红细胞沉积，这都是因为脑血管的受损后脑血管的局部收缩以及颅内压的上升以及脱水药物的服用。④一般来说儿童有比较纤细的脑血管，不健全的血管内膜，跟不上的调节功能，如果一旦出现血管痉挛，那么就可能出现闭塞或者是血栓，以及脑组织的牵拉与扭曲；老人通常因为血管弹性较弱，可能出现生理脑萎缩，尤其是面对三高患者，他们的血液都是“高凝”状态，特别容易出现脑梗以及血栓。这些均说明儿童与老人更加容易得这种血液病，所以年龄也是一个不可忽略的因素[2]。⑤供血区方面的梗死一般是因为“脑血肿”以及“颅内血肿”等等形成的占位效应促使脑组织移动位置，颅内压力增高甚至会导致脑疝的形成，从而脑血管因为受到牵拉后移位，扭曲就会造成血管损伤或直接因血管受压而闭塞[3]。⑥颅脑损伤后的血管活跃的物体，譬如儿茶酚胺、分血红蛋白、解物血栓素、血由基、—羟色胺等等，还有肾上腺素分泌均会导致情况发生。

通常在脑颅有伤之后数天或者几小时之后容易发生脑梗死外伤，我们一般根据影像学、体态特征、临床症状来作诊治判断，如果患者的表现特征与原来的病情不符合，那么我们就应当提高重视了，马上进行必要的CT检查，因为MRI对组织含水量相对来说比较敏感，可以检查出来相对早一点的脑缺血和脑水肿。手术治疗以及保守治疗是面对这种情况，我们常常采用的方法。但是我们常常优先“保守治疗：低分子右旋糖酐、神经营养药物及自由基清除剂、应用脱水剂、钙离子拮抗剂等具体疗法，如果在某些方面引起出血，我们可以用”止血药。对于已经出现脑梗死等其他症状比较严重的，那么我们就必须立即采取必要的手术治疗了。

我们应该尽量做到“三早”，即为：比较早得诊断、比较早得治疗、以及比较早得发现，具体的为假如有脑梗死或者比较严重的脑颅损伤我们常常采取“预防为主”，假如有比较紧急的状况出现，那么就应该赶紧到医院采取必要治疗了，从而遏制脑梗死的出现，常常采取的措施为：要注意脱水剂使用的剂量、应尽早解除脑血管的痉挛、减轻患者的脑水肿症状、及时引流脑脊液、要保持呼吸道的通畅、合理地使用止血药等等。我们遵循这些常识，奔着以患者为本的态度，力求减少死残率。

[1]陈晓东,曹作为,李安平.创伤性大面积脑梗死10例分析[J].中国临床神经外科杂志,2001,6(1)：37-38.

[2]蔡可胜,刘学永,冬伟,等.重型颅脑外伤术后并发脑梗死[J].中华神经医学杂志,2003,2(3)：224-226.

[3]武文元,窦长武.外伤性脑梗死62例分析[J]..内蒙古医学杂志,2003,35(6)：515.