开颅术后颅内感染危险因素分析

王建宝，雷 鸣，武曰才，李长茂

颅内感染（intracranial infection，ICI）是颅脑术后常见的并发症之一，感染发生率为0．20%～27．59%［1－3］。2004年1月—2011年1月我科共行颅脑手术1 563例，术后发生ICI 102例，感染率为6．53%。现对ICI的危险因素进行分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 1 563例开颅术患者，男1 138例，女425例；年龄4岁～82岁，平均37．75岁；急诊手术1 100例，常诊手术463例；闭合性颅脑损伤手术683例，开放性颅脑损伤491例，高血压脑出血血肿清除术307例，颅内肿瘤切除术82例；幕上手术1 287例，幕下手术276例；全麻手术1 216例，局麻手术347例；术中行硬脑膜减张缝合术348例；术后发生脑脊液切口漏129例；术前和／或术后使用糖皮质激素377例；并发糖尿病者62例。

1．2 手术时间 手术时间1h～7h，平均2．7h，其中≤2h558例，2h～4h904例，≥4h101例。

1．3 术后留置引流管 术后留置引流管1 235例，留置引流管时间≤2d464例，留置引流管时间2d～4d528例，留置引流管时间≥4d243例；未置引流管328例。

1．4 ICI诊断标准 参照卫生部《医院感染诊断标准（试行）》［4］执行。临床上有发热、头痛、颈强直等ICI的症状和体征；脑脊液中白细胞＞10×106／L，其中多核白细胞＞50%，血中白细胞＞10×109／L，脑脊液中糖定量＜400mg／L，蛋白定量＞0．45g／L；脑脊液细菌培养呈阳性结果；有肯定的感染原因，如脑脊液漏等。凡具备第3条者可确定诊断，如脑脊液细菌培养阴性者需综合其余各条。

1．5 统计学处理 采用SPSS 13．0分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2．1 手术病种与ICI的关系 高血压脑出血术后ICI发生率与闭合性颅脑损伤术后ICI发生率无统计学意义（P＝0．164）；开放性颅脑损伤术后ICI发生率较闭合性颅脑损伤高（P＝0．021）；颅内肿瘤术后ICI发生率较闭合性颅脑损伤高（P＝0．017）。颅内肿瘤术后ICI发生率与开放性颅脑损伤术后ICI、高血压脑出血术后ICI发生率无统计学意义。详见表1。

表1 手术病种与术后ICI的关系

2．2 手术类型与术后ICI的关系 急诊手术术后ICI发生率较常诊手术高（P＝0．039）。详见表2。

表2 手术类型与ICI的关系

2．3 手术时间与ICI的关系 随着手术时间的延长，感染率逐步增高，≤2h组与2h～4h组ICI发生率有统计学意义（P＝0．0 3 6）；2h～4h组与大于4h组间亦有统计学意义（P＝0．005）。详见表3。

表3 不同手术时间与ICI的关系

2．4 术后颅内留置引流与ICI的关系 术后留置引流管组ICI发 生率7．37%，未留置引流管组ICI发生率3．35%（P＝0．019）；随着引流管留置时间延长，ICI发生率逐步增高，组间ICI发生率有统计学意义（P＝0．007）。详见表4。

表4 术后颅内留置引流时间与ICI的关系

2．5 手术部位与ICI的关系 幕下手术ICI发生率较幕上手术ICI发生率高（P＝0．032）。详见表5。

表5 手术部位与ICI的关系

2．6 其他易感因素与术后ICI的关系 术后脑脊液漏组ICI发生率为11．63%，无脑脊液漏组ICI发生率为6．07%（P＜0．05）；硬脑膜减张缝合组ICI发生率为4．23%，未行硬脑膜减张缝合组ICI发生率为7．26%（P＜0．05）；合并糖尿病组ICI发生率为14．81%，无糖尿病组ICI发生率为6．23%（P＜0．05）。麻醉、年龄、术中使用抗生素及糖皮质激素使用四因素在术后ICI发生率上无统计学意义。详见表6。

表6 多种易感因素与术后ICI的关系例

3 讨 论

开颅术后ICI的危险因素有10余种，从疾病及手术各个细节进行分析，各家报道不同［5，6］。

3．1 疾病种类与ICI 本组病例开放性颅脑损伤及颅内肿瘤术后ICI发生率均较闭合性颅脑损伤高；开放性颅脑损伤术区往往存在不同程度的污染，术前颅内外存在开放性通道，致病菌和／或条件致病菌逆行入颅，增加了ICI发生机会；颅内肿瘤手术多较为复杂，手术时间长，手术器械多，尤其是颅底手术，损伤大、出血多，均增加了发生ICI的风险。刘窗溪等［7］报道高血压脑出血术后ICI发生率高于平均水平，考虑高血压脑出血患者多系中老年人，自身机体抵抗力弱，意识障碍深，存在多种并发症及合并症，增加了ICI的风险。

3．2 手术类型与ICI 急诊手术是导致ICI的相关危险因素之一［1，6］。本组病例急诊手术后ICI的发生率高于常诊手术（P＜0．05）。在急诊条件下施行手术，可出现术前皮肤清洁不充分、存在开放性创口、病情急而导致操作不规范等问题，削弱了抗灭菌效果，手术局部皮肤防御性及应激状态下机体抵抗力均下降，容易引起ICI的发生。

3．3 手术部位与ICI 王晓红等［8］提出后颅窝部位手术后颅内感染发生率是大脑半球手术的3倍，俞月琴等［9］报道幕下后颅窝手术ICI发生率为50%；原因与后颅窝解剖结构复杂，手术部位显露困难，手术操作时间长等有关。本组病例幕下开颅术后ICI的发生率高于幕上手术（P＜0．05），与文献相符。

3．4 手术时间与ICI 多数文献［2，3，5，6，9－12］报道手 术 时间是ICI的主要危险因素，且随着手术时间延长，感染机会相应大幅增加。靳桂明等［9］查阅相关46篇文献，提示，开颅术后发生ICI构成比最高的是手术时间＞4h，占54．81%；本病例手术时间≥4h组ICI发生率为1 4．8 5%，明显高于手术时间≤2h组（4．30%）及2h～4h组（6．97%、P＜0．05）。手术时间延长，预示手术复杂、繁琐，损伤大、出血多，术野暴露于空气中的时间长，这均可增加ICI的机会。

3．5 颅内引流与ICI 颅内引流是术后ICI的独立危险因素之一［11，12］，引流的存在，导致颅内与外界相通，细菌可经头皮切口处逆行而上，若引流管护理不注意无菌操作及引流液返流均可增加ICI机会。有报道围术期调查［13］，外引流管细菌检测抽样阳性率50．0%，术后颅内感染检出细菌与所用引流管检出细菌一致。开颅术后尽量不放置颅内引流，若需放置，引流时间一般24h～48h，若留置时间进一步延长，ICI机会明显增加。本组病例显示开颅术后留置引流管组ICI发生率与未留置引流管组比较明显提高（P＜0．05）；留置引流≤2d组、2d～4d组、≥4d组ICI发生率呈递增趋势（P＝0．007）。

3．6 糖尿病ICI 糖尿病导致患者机体免疫功能缺陷，同时多数存在微循环障碍与神经系统障碍，宿主对炎症反应及创伤的愈合延缓，抗感染机能受到影响，临床容易出现感染，且感染较难控制。本组病例显示合并糖尿病组ICI发生率是无糖尿病组的2倍，有统计学意义（P＝0．012）。

3．7 其他因素与ICI 凡有脑脊液漏者，不论是解剖结构异常、外伤还是开颅术后，ICI的发生率都明显增加［14，15］。本组病例显示，术后存在脑脊液切口漏患者ICI发生率是无脑脊液切口漏的2倍（P＝0．014）。本组病例行硬脑膜减张缝合病例组ICI发生率明显低于未行硬脑膜减张缝合组（P＝0．038）。术中行硬脑膜减张缝合，恢复正常的解剖层次，增加防范脑脊液漏及病菌逆行入颅的机会，降低ICI发生。本组病例麻醉、年龄、术中抗生素使用及糖皮质激素使用四因素对ICI发生率无统计学意义。

开颅术后ICI的临床研究不断增加，但临床设计、研究方法、样本数量、观察指标及参数、结论等不尽相同，故有必要制定统一的研究方法及观测指标，为临床提供防治术后感染的科学依据。

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［

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