缺血性中风不同时点单证候动态演变与预后关系研究1）

2012-01-24王平平

中西医结合心脑血管病杂志 2012年11期

王平平，高颖，张扬，马斌

脑卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，已成为我国农村和城市人口第一位致残和死亡的原因［1］。中医药是通过干预证候达到改善或治疗疾病预后的目的，因此证候的动态变化与预后的关系一直是中风病诊疗研究的重点和难点。

1 资料与方法

1．1 临床资料本研究数据来源于“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”（973计划），纳入病例为2004年9月—2009年8月发病72h内入住首都医科大学宣武医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院等多研究中心的缺血性中风患者。其中男性506例，女性249例，共计755例，发病年龄35岁～80岁（63．39岁±10．77岁）。

1．2 诊断标准

1．2．1 疾病诊断采用2005年中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南（试行版）》脑梗死诊断部分，和1996年国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中风病病名诊断标准。

1．2．2 证候诊断参照2008年973计划“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》［2］。

1．2．3 残疾标准采用BI量表（Barthal index scale，BI）评价患者发病90天的预后，分为预后良好及预后不良两类，以90分为界，将其转换为二分类计量资料。提示预后不良为BI＜90分，提示预后良好为BI≥90分。

1．3 研究方法

1．3．1 数据处理从目标数据库中提取患者发病3d、14d、28 d、90d4个时点的中医四诊信息及发病第90天BI评分。以《缺血性中风证候要素诊断量表》的条目内容为依据，将不同时点患者的中医四诊信息内容进行回代，利用计算机软件编制Microsoft SQL Server语句，客观判断内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚证证候要素是否成立（证候要素评分≥10分，则证候成立），获得不同时相证候要素变量。

1．3．2 变量赋值自变量赋值：不存在某种证候要素为0，存在某种证候要素为1；因变量赋值：0为预后不良，1为预后良好。

1．3．3 研究方法提取患者发病3d、14d、28d和90d的证候要素，根据其前后证候演变分组：证候不变组、证候消失组和证候新增组，探讨不同时相（发病3d和14d、14d和28d、28d和90d）单证候动态演变与预后的关系。

1．4 统计学处理使用SPSS13．0，采用χ2检验。

2 结果

2．1 发病第3天和第14天单证候演变与预后的关系（见表1）内火证证候消失组较证候不变组、证候新增组预后的差异有统计学意义，证候消失组预后佳；痰湿证证候消失组较证候不变组、证候新增组预后的差异有统计学意义，证候消失组预后佳。余单证候急性期动态演化与预后无明显相关。

表1 发病第3天和第14天单证候演变与预后组间比较例

2．2 发病第14天和第28天单证候演变与预后的关系（见表2）阴虚证证候新增组较证候消失组预后的差异有统计学意义，证候新增组预后差。余单证候恢复早期动态演化与预后无明显相关。

表2 发病第14天和第28天单证候演变与预后组间比较例

2．3 发病第28天和第90天单证候演变与预后的关系（见表3）内风证证候新增组较证候不变组预后有统计学意义，证候新增组预后差；内火证、气虚证证候消失组较证候不变组预后有统计学意义，证候消失组较证候不变组预后佳；痰湿证、阴虚证单证候变化组间比较与预后无明显相关；血瘀证证候新增组较证候不变组、证候消失组预后有统计学意义，证候新增组预后差。

表3 发病第28天和第90天单证候演变与预后组间比较例

3 讨论

中风病病因病机复杂，多种因素相互作用、相互影响，病情变化迅速，不同时段证候组合十分复杂多样。诸多学者对中风病不同时期证候特点进行探讨并总结出一定规律，即随着病程的进展，呈现由实到虚的变化趋势。风证是中风病发病初时的主要证候，急性期则以火热证和痰湿证为主，气虚证和阴虚证从恢复期开始逐渐明显，而血瘀证往往贯穿疾病始终，由此可见中风病证候演化是繁杂多样的［3－5］。

本研究显示发病第3天和第14天：内火证、痰湿证证候消失组较证候不变组、证候新增组预后佳，余单证候变化组间比较与预后无明显相关。提示中风病急性期影响病情轻重及近期预后的核心证候为内火证和痰湿证。火热能生风动血、上扰心神、炼液成痰、耗气伤阴，是急性期中风病病情严重或加重的重要因素。中风病急性期火热证与西医诊察指标相关性研究结果［6］亦显示，中风病急性期患者若在发病72h内出现火热证，住院期间易发生并发症，且神经功能缺损评分与日常生活功能状态评分也会较严重，出院时的康复情形较差。痰是人体脏腑气血失和、津液运化失常的病理产物，痰浊最易蒙蔽神明、清窍，致病情迁延难愈，其即是致病因素，又是病理产物，是导致中风病病情反复发作的重要病理基础［7，8］。

发病第14天和第28天：阴虚证证候新增组较证候消失组预后差，余单证候变化组间比较与预后无明显相关。提示中风病患者的恢复早期阴虚证较其他单证候更易影响患者的预后。中风病的发生多在脏腑功能失调、气血素虚的基础上，随着年龄的增长，肾阴和精血都会亏虚，肾属水，肝属木，水不涵木，阴不制阳，阳亢风动引为中风；加之情志失调，郁而化火，暗耗肝阴，使阴亏于下，阳亢于上，日久下虚上实，阴不制阳，阳气升而无制，亢而化风，加重病情。若在此基础上使用甘露醇等药物过度脱水，则可致阴液更伤，阴虚不能敛阳，上亢化风，横窜血脉经络，致预后不佳。目前在中风病的急性期适时、适量使用脱水剂，恢复早期注重滋阴、养血的治疗方法也基本上得到了众多学者的广泛认同［9－11］。

发病28天和90天：内风证证候新增组较证候不变组预后差；内火证、气虚证证候消失组较证候不变组预后佳；痰湿证、阴虚证单证候变化组间比较与预后无明显相关；血瘀证证候新增组较证候不变组、证候消失组预后差。提示到了中风病的恢复后期，若出现内风证不利于患者的近期预后，在治疗干预上则更应重视对内火证、气虚证及血瘀证候的干预。风为百病之长，易挟他邪侵犯机体致病，致病情波动不稳，中风病恢复期患者病情多渐趋平稳，此时若突现头晕目眩、肢体搐动等风阳上亢、横窜经络的表现，病情有进一步加重或复发的可能。火热能生风动血、炼液成痰、耗气伤阴，可使病情加重，尤到中风病的恢复期，患者正气已耗，阴液亏虚，无力抗邪，此时若出现内火证使原本耗伤的正气更易受损，病情加重，影响预后。中风患者多年老体衰，正气不充，加之病后邪甚伤正、阳气虚衰，此时若患者气虚证候突出者，多预后不佳，若能及时益气扶正多能获得较好的疗效［12，13］。在中风病的病理过程中，血瘀证是其基本证候，活血化瘀治疗中风病历来就被众多医家所重视，大量实验研究及临床观察表明，活血化瘀法干预中风能明显改善患者的微循环、血液流变学指标等，并能够较好地促进神经功能康复［14－16］。

单证候的动态演变确实对中风病的预后有一定的提示意义，本研究结果与临床中风病病理过程基本上吻合，提示在急性期应注意清热化痰通络，恢复早期以滋阴养血为主，恢复后期应重视活血通络、扶正固本，同时干预风邪、火邪等易致中风病情加重甚至复发的证候因素。在本研究的基础上，依据循证医学及临床流行病学的原则，多学科合作探索符合中医特点的科研方法与数据处理方式，进一步揭示中风病多证候不同时相分布及演变规律，对准确把握证候变化，切实提高中风病患者的临床疗效意义深远。

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