5种联合方案抗高血压治疗的对比分析

李 专，毕小燕，温变珍

心、脑血管病的高发病率、高致残率，高死亡率严重影响国民健康。高血压是心脑血管病的危险因素，降压治疗可明显降低心脑血管事件，但高血压的治疗率低、控制率低是我国高血压防治工作急待解决的问题。本文将临床常用不同联合治疗方案进行对照研究，试图探索安全、有效、经济，适于基层推广的治疗良策，以提高患者治疗依从性，提高区域高血压防治水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院高血压门诊2007年4月开始，运用卫生部“十年百项”推广技术项目：《NAH个体化治疗方案及微机软件系统在人群高血压病防治中的推广应用》对门诊高血压患者进行微机管理。检查、诊断依据《中国高血压防治指南2005年修订版》，抗高血压药物治疗选择单药或联合用药治疗。1级高血压初始治疗选择单药治疗，2级以上高血压或初始治疗血压未达标者选择联合用药方案，二药联合方案采用CCB＋噻嗪类利尿剂、ACEI＋噻嗪类利尿剂、ACEI＋ARB、利尿剂＋β阻滞剂、CCB＋ACEI。

1．2 病例选择 病例2007年4月—2012年3月门诊2级～3级高血压微机管理联合用药病例，将CCB选择为伲福达（硝苯地平缓释片Ⅱ，青岛黄海制药）、ACEI选择为依苏（马来酸依那普利片，江苏扬子江药业）、ARB选择为维尔雅（坎地沙坦酯片，重庆圣华曦药业）、噻嗪类利尿剂选择为氢氯噻嗪（山西云鹏制药有限公司）、β阻滞剂选择为倍他乐克（美托洛尔，无锡阿斯特拉有限公司），且资料较为完整病例。去除继发性高血压、难治性高血压、有严重合并症患者。筛出2级高血压674例，3级高血压316例，共990例，其中男性632例，女性358例。年龄25岁～87岁（53．5岁±7．7岁）。根据联合用药情况分成5组：依苏＋维尔雅组（AA方案组）26例，男性18例 ，女性8例，年龄（52．12±7．6）岁。氢氯噻嗪＋倍他乐克组（DB方案组）58例，男性36例 ，女性22例，年龄 （55．6±8．2）岁；伲福达＋氢氯噻嗪组（CD方案组）494例，男性314例，女性180例，年龄（54．7±6．8）岁；依苏＋氢氯噻嗪组（AD方案组）126例，85男性，女性41例，年龄（51．3±7．2）岁；伲福达＋依苏（CA 方案组）286例，男性179例，女性107例，年龄（55．5±9．1）。5组在血压、性别、年龄等无统计学意义（P＞0．05）。

1．3 治疗方法 依据并存危险因素及伴随临床情况选择抗血小板治疗、降糖药物及调脂治疗，停用其他降压药物。

AA方案组，依苏5mg～10mg，每日两次，维尔雅4mg每日一次。

DB方案组，氢氯噻嗪6．125mg～12．5mg，每日一次，倍他乐克12．5mg～25mg，每日两次。

CD方案组，伲福达30mg每日两次，氢氯噻嗪6．125mg～12．5mg每日一次。

AD方案组，依苏5mg～10mg，每日两次，氢氯噻嗪6．125 mg～12．5mg，每日一次。

CA方案组，伲福达30mg每日两次，依苏5mg～10mg，每日两次。

5组疗程均为12周，从第一次测血压算起，长期管理病例统计第一疗程，治疗期间改变治疗方案则改变前后分别统计。

1．4 观察指标

1．4．1 血压测定 患者取坐位，测量双上肢血压，取血压较高侧肢体读数，测压3次，取平均值为血压值。收缩压以出现柯氏第I音，舒张压以出现第Ⅴ音为准。首诊血压测双上肢血压，双上肢收缩压（SBP）差＞20mmHg进行血管物理检查及超声检查，双上肢SBP差＜20mmHg测较高上肢血压。治疗开始后每日进行血压测定（家庭血压或诊室随时血压），连续3d，以后每周测血压连续12周。

1．4．2 不良反应 出现不良反应不能坚持治疗者已调整治疗方案。各治疗方案组均能坚持治疗。

1．4．3 生化指标 采用全自动生化分析仪在治疗起始及12周治疗结束后，检测各组空腹血糖、血脂系列、血清肌酐、肝功能、钾、钠、氯等。

1．4．4 随诊 患者院外自测血压，记录测量值及治疗反应。初始治疗两周后复诊，复诊后依据病情每月复诊，12周未复诊者采取电话随访。

1．5 疗效判定 按卫生部“心血管系统药物临床研究指导原则”抗高血压药物疗效标准。显效：DBP下降≥20mmHg或降至正常；有效：DBP下降≥10mmHg但未降至正常，或SBP下降（10～19）mmHg；无效：未达到上述标准者。

1．6 统计学处理 用SPSS软件分析，定量资料采用方差分析，定性资料采用卡方检验。

2 结 果

2．1 降压效果比较 AA方案组总有效率61．5%，DB方案组总有效率62．0%，CD方案组总有效率80．2%，AD方案组总有效率78．6%，CA方案组总有效率90．9%。详见表1。

表1 5组降压效果比较 例

该资料属于有序多分类资料，经秩和检验（H＝106．303，P＝0．000），按α＝0．05检验水准，5组治疗方案疗效差别有统计学意义，五种治疗方案的疗效总体不全相同。

AA方案组与DB方案组比较无统计学意义，尚不能认为AA方案组与DB方案组的疗效不同。AA方案组与CD方案组、AD方案组、CA方案组比较有统计学意义。DB方案组与CD方案组、AD方案组、与CA方案组比较有统计学意义。CD方案组与AD方案组比较无统计学意义。

2．2 各组不良反应情况（见表2） 5种治疗方案的不良反应发生情况无统计学意义，尚不能认为5种治疗方案的不良反应发生率不同。

表2 5种治疗方案不良反应情况 例

2．3 各组部分生化指标比较（见表3）

表3 各组部分生化指标变化（x±）

2．4 药物经济学分析 成本确定，成本（C）是指所关注某特定方案所消耗资源的价值［1］。本文仅统计降压药品一疗程成本价值，药品价格以2011年12月为准。效果（E）指所关注某特定方案的临床结果。评价指标：成本－效果比（C／E）指单位效果所花费的成本［2］。从药物经济学角度，DB方案组优于AD方案组、AD方案组优于CD方案组、CD方案组优于CA方案组、CA优于AA方案组。

表4 5种治疗方案成本效果分析

3 讨 论

影响高血压治疗率与控制率因素诸多［3］，患者对治疗的依从性是医疗效果和患者转归的关键因素［4］。治疗方案、疗效明显影响依从性［5］，药物的副反应及经济因素均与依从性有关［6］，安全、有效、经济的联合治疗方案可提高患者治疗的依从性，提高区域高血压治疗率与控制率。

伲福达是一种口服硝苯地平缓释片剂，属二氢吡啶类钙离子拮抗剂，能选择性阻断细胞膜Ca2＋通道，影响Ca2＋经通道内流，从而降低小动脉张力，降低已经增加了的外周阻力和动脉血压，并能增加钠和水排除，降压作用明显；依苏主要通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）中血管紧张素转换酶（ACE），使血压下降，还可减少缓激肽的降解，产生血管保护作用，并可使心、脑、肾等靶器官损害得到抑制和逆转；维尔雅作用于RAAS中的AT1受体，阻断AngⅡ对AT1受体的兴奋，产生血压下降等作用；氢氯噻嗪抑制远端肾小管前段和近端肾小管对氯化钠的重吸收，增加远端肾小管和集合管的Na＋－K＋交换，K＋排泄增多而产生利尿降压作用；倍他乐克选择性阻断β1受体引起心率变慢、心脏收缩力下降，心排血量的降低、循环血流量减少，抑制肾素释放，使血浆肾素浓度降低，影响RAAS。4种降压药物均可作为高血压初始和维持用药，并可进行不同组合联合用于高血压治疗。伲福达直接扩张动脉、氢氯噻嗪降低血浆容量、降压效果协同，伲福达最常见的副反应是水钠潴留导致踝部水肿（可被氢氯噻嗪消除）。我国FEVER研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。被《中国高血压防治指南2010年修订版》列为优先推荐的联合治疗方案，尤其适用于盐敏感性高血压、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。依苏阻断RAAS，氢氯噻嗪减少血浆容量对高血压的RAAS机制及容量机制双重阻断，产生协同降压作用，利尿剂不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压及低血钾的负面作用，而与依苏合用则抵消此不利因素，被《中国高血压防治指南2010年修订版》列为优先推荐的联合治疗方案，适合于高肾素型 、青少年尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者。伲福达直接扩张动脉，依苏通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，有协同降压作用，伲福达所致反射性交感神经张力增加和心率加快及踝部水肿等不良反应可被依那普利消除。AA方案、DB方案确有疗效，推荐仅限于临床特定情况。

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［3］王熙福．影响社区高血压病治疗率与控制率的因素和干预研究［J］．实用医学杂志，2005，21（7）：753－755．

［4］Krousel－wood MA，Thomas S，Muntner P，et al．Medication adherence：A key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients［J］．Curr Opin Cardiol，2004，19：357－360．

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