不稳定型心绞痛、心肌梗死患者甲状腺激素水平的测定及其临床意义

戴晓燕，刘彦风，阳智勇

急性心肌梗死（AMI）、陈旧性心肌梗死（OMI）、不稳定型心绞痛（UA）是造成死亡的重要疾病，对世界卫生保健产生重大影响［1］。轻度甲状腺素功能不全，特别是低三碘甲状腺原氨酸综合征（即低T3综合征），对心血管的影响日益突出，是增加心血管疾病的重要危险因素之一。低T3综合征［2，3］即在许多非甲状腺疾病患者中无症状和可能有T3水平下降，存在正常或接近正常的甲状腺素（T4）和促甲状腺素（TSH）水平。T3低下对心血管疾病影响广泛，如导致血脂异常、心功能下降、增加外周血管阻力、增加发病率及死亡率等。本研究探索急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛患者甲状腺激素水平的变化，了解在冠心病患者病情轻重程度中的临床价值。

1 资料与方法

1．1 病例来源 回顾性分析，随机选择在新疆维吾尔自治区人民医院心内科住院的冠心病患者170例为病例组，按AMI，OMI，UA分成三个亚组，且各亚组均无严重心功能不全（心功能按NYHA分级）。AMI组52例，OMI组50例，UA组68例。入选时间2009年9月—2011年9月。

1．2 病例纳入标准 病例组均行经皮冠状动脉造影术，途径采用经桡动脉或股动脉进行选择性冠状动脉造影。冠状动脉狭窄程度以目测法判定，血管病变指狭窄直径≥50%的冠脉血管。冠脉病变以左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉分为单支、双支、三支、左主干病变，≥3支病变为多支病变；冠状动脉病变类型根据美国心脏病学院和美国心脏病协会分型标准。病例组行心脏彩色多普勒检查，左室射血分数（LVEF）值大于45%。行静息心电图及动态心电图检查无严重心律失常。

1．3 病例排除标准 排除甲状腺相关疾病、急慢性严重心衰、急性胰腺炎、严重的血脂异常、严重阻塞性肺气肿、肝硬化腹水、恶性肿瘤等可引起甲状腺激素改变的急、慢疾病［4］。排除缺血性心肌病、心肌炎、高血压病。所有入选者在取血前1个月内未服用过胺碘酮、华素片等含碘药物。

1．4 对照选择 选同期因有不典型性胸痛在心内科住院患者，心脏彩色多普勒、静息心电图、动态心电图及运动试验等检查阴性，经选择冠状动脉造影证实无冠状动脉病变，且排除各种器质性病变，取血前1个月内没有服用过含碘药物者作为对照组共71例。

1．5 测量方法 所有患者均需禁食不小于8h，于次晨07：00无菌操作下空腹抽取肘静脉血5mL送检，送检后不抗凝，在4℃环境下静置1h，离心后取血清保存待测。用化学发光免疫分析法测定血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平。化学发光免疫分析法测定机器由美国雅培公司提供，用化学发光免疫分析技术进行检测的ARCHITECT－i2000SR全自动免疫化学发光微粒子免疫分析检测系统。所用试剂盒均由雅培公司提供原装试剂，全部甲状腺素试剂均在试剂盒保质期内使用。

1．6 测量指标 甲状腺素参考值范围，TT3：（0．58～1．59）ng／mL；FT3：（1．71～3．71）pg／mL；TT4：（4．87～11．72）ng／mL；FT4：（0．7～1．48）ng／dL；TSH：（0．35～4．94）uIU／mL。

1．7 统计学处理 用SPSS19软件完成，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD－t检验。计数资料比较采用卡方检验。

2 结 果

2．1 病例组与对照组基本情况 病例组、对照组间性别、年龄、民族、心脏功能等无统计学意义（P＞0．05）。详见表1。

表1 病例组与对照组间基本情况

2．2 病例组与对照组甲状腺素水平 病例组与对照组比较，AMI组血清TT3、FT3水平均下降。UA组血清FT3水平下降与对照组相比有统计学意义（P＜0．05）。OMI组血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH水平与对照组相比无差异性。详见表2。

表2 冠心病组与对照组甲状腺功能水平比较（±s）

表2 冠心病组与对照组甲状腺功能水平比较（±s）

组别 n TT3（ng／mL） FT3（pg／mL） TT4（ng／mL） FT4（ng／dL） TSH（uIU／mL）．09±0．91 AMI组 52 0．98±0．261） 2．62±0．591） 7．25±1．61 1．18±0．26 1．79±0．92 OMI组 50 1．07±0．21 2．89±0．48 6．96±1．78 1．17±0．17 1．79±0．92 UA组 68 1．04±0．20 2．86±0．441） 7．07±1．64 1．18±0．20 1．84±1．00 F 值 2．788 5．704 0．946 0．342 1．对照组 71 1．09±0．23 3．04±0．67 8．37±2．29 1．20±0．20 2 551 P 0．041 0．001 0．419 0．795 0．202

2．3 冠心病亚组甲状腺功能水平 血清FT3水平在多支病变时AMI与UA比较有统计学意义（P＜0．05）。详见表3、表4。

表3 冠心病亚组甲状腺功能水平比较（±s）

表3 冠心病亚组甲状腺功能水平比较（±s）

FT3（pg／mL）组别 TT3（ng／mL）单支 双支 多支 单支 双支 多支UA 组 1．09±0．22 1．04±0．19 1．01±0．21 3．02±0．52 2．9 721 P 0．413 0．471 0．106 0．538 0．483 0．013注：血清FT3水平在多支病变时AMI与UA比较，P＜0．05；AMI与OMI比较，P＜0．01。1±0．36 2．82±0．39 AMI组 1．01±0．24 0．97±0．31 0．94±0．17 2．85±0．54 2．74±0．57 2．58±0．67 OMI组 1．09±0．19 1．08±0．26 1．06±0．18 3．14±0．38 3．01±0．38 2．93±0．52 F 值 0．895 0．763 2．398 0．625 0．744 4．

表4 冠心病亚组血管病变数 例

3 讨 论

轻度甲状腺素功能不全对心血管影响显著，特别是低T3综合征，是增加心血管疾病的重要危险因素之一［5］。Coceani等［6］研究1 047例临床和生化甲状腺功能正常患者的队列，怀疑冠心病者行冠状动脉造影。发现在观察人群中FT3的水平和冠心病的存在呈负相关，冠心病有低T3综合征时则预后不良。急性心肌梗死伴有甲状腺功能正常病态综合征的患者在预后较差［2］。

本研究发现，急性心肌梗死患者血清TT3，FT3水平下降，不稳定心绞痛患者FT3下降，而陈旧性心肌梗死组患者血清TT3、FT3水平没有明显下降。AMI、UA、OMI病变血管支数越多，血清TT3、FT3下降越明显［7，8］。急性心肌梗死及冠脉多支严重血管病变时引起的T3、FT3水平下降是下丘脑的一种保护性适应机制，它可以减慢心脏、肝脏及肌肉组织的分解代谢，使机体维持最低代谢，且血小板聚集减低，并获得低凝状态，有利于能量储备和维持细胞的完整性和细胞数量。动物试验发现心肌急性缺血时，去甲肾上腺素刺激缺血低氧细胞的β受体和α1受体，使钙通道快速开放，Ca2＋大量内流损伤心肌细胞［9］。同时T3影响窦房结细胞，并激活β1－肾上腺素能受体，协同使心肌耗氧量增加［5］。因此，冠心病患者出现T3低下可能是为了减弱其对心脏的刺激，降低心肌耗氧量，保护心脏。急性心肌梗死患者与不稳定心绞痛患者比较，其机体供氧不足情况较重，细胞因子分泌较多，故其FT3降低更明显［4］。

甲状腺素由甲状腺产生，而T3可由甲状腺和T4产生。T4作为T3的激素原，在肝脏、肾脏和骨骼肌由5′－脱碘酶转换成T3，进入心肌细胞，心脏肌细胞内没有明显的脱碘酶活动主要依赖于血清T3［10，11］。T3通过与细胞内甲状腺激素核受体的结合参与细胞的活动［11］。甲状腺激素核受体的β1肾上腺素和a1受体分别正负性调节心脏活动。对心肌收缩力、心肌耗氧量，心输出量，血压，全身血管阻力产生效应［12］。甲状腺功能不全患者的心血管风险增加与血脂、内皮功能障碍、代谢、内分泌和血流动力学变化及凝血功能障碍有关，不同程度影响动脉粥样硬化和心血管疾病的发病率［13］。甲状腺激素除了对心肌收缩力、心律、心脏重塑影响外，有实验和临床证据显示［14］，甲状腺激素能阻止心肌缺血的损伤，阻止／逆转梗死后心肌重塑，改善心脏血流动力学影响。这有可能是本研究中没有发现陈旧性心肌梗死患者出现血清T3下降的原因。T3不足时诸如氧线粒体和细胞内热量产生放缓，能量代谢和产热减少反应在基础代谢低，食欲降低，畏寒和基础体温偏低［14］。

补充甲状腺激素能增加心脏的收缩性，促进心脏的肥大，诱导血管舒张，甲状腺素促进血管发生而且能刺激正常的心血管发生和微动脉生长［15］。在鼠的甲状腺机能不全甲状腺素治疗避免细动脉损失［16］。甲状腺素的这些对心脏血管疾病有益效果可能会吸引人，然而，不利效果是心率和新陈代谢增加。甲状腺素类似物已被开发，Kyle等在T3治疗心肌梗死导致的充血心力衰竭动物模型发现了低T3综合征［14］，在给予T3治疗改善心肌梗死后左室功能主要是通过增强心肌收缩性实现，可能与α－MHC和β－MHC的表达转变相关。当显著左室重塑已经发生，左室大小和重塑则不能被T3逆转。甲状腺激素类似物DITPA 有利于血流动力学的影响［15，16］。Goldman等［17］临床研究发现，DITPA增加心脏指数（18%）和降低外周血管阻力（11%）、血清胆固醇（－20%）、低密度脂蛋白的拟甲状腺素影响，但没有观察潜在的甲状腺毒症或甲状腺功能减退症状和体征。同时，甲状腺素类似物DITPA可有变力性选择性，部分地增强肌质网钙释放。DITPA［18］也能诱导梗死后心肌血管发生和微动脉生长增加血管内皮生长因子，基本成纤维细胞生长因子、血管生成素基因的蛋白质表达。DITPA治疗阻止心肌微动脉的损失，但并不阻止甲状腺机能减退心脏的功能发展。意味着，DITPA能独立地促进健康的血管系统与甲状腺类似代谢影响有关，可能为血管疾病患者提供可选择的新治疗方法［15］。

冠心病患者存在甲状腺激素代谢紊乱，其严重程度与疾病的严重程度密切相关。低T3综合征是冠心病的独立危险因素，能升高血脂水平，导致动脉粥样硬化，增加冠心病及心力衰竭的发病率及死亡率。冠心病患者出现的低T3综合征是继发性的、暂时的甲状腺激素变化，和其他激素变化一样是机体的一种应激反应，常随着冠心病的缓解可自行恢复，今后在预防和治疗冠心病时，及时控制和治疗冠心病的发展，从而防止潜在的低T3综合征的发生，对改善冠心病患者的预后可能有意义。

［1］Rodrigo CP，Gilberto PC，Claudia CE，et al．Thyroid hormone profile in acute coronary syndromes［J］．Cardiol，2006，87：（6）：78－80．

［2］Boekholdt SM，Titan SM，Wiersinga WM，et al．Initial thyroid status and cardiovascular risk factors：The EPIC－Norfolk prospective population study［J］．Clin Endocrinol（Oxf），2010，72（3）：404－410．

［3］Iervasi G，Pingitore A，Landi P，et al．Low－T3syndrome：A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease［J］．Circulation，2003，107（5）：708－713．

［4］齐欣，孙跃民，万征，等．急性冠脉综合征患者血清甲状腺激素变化及意义［J］．中国慢性病预防与控制，2010，18（52）：52－54．

［5］Klein I，Danzi S．Thyroid disease and the heart［J］．Circulation，2007，116：1725－1735．

［6］Coceani M，Iervasi G，Pingitore A，et al．Thyroid hormone and coronary artery disease：From clinical correlations to prognostic implications［J］．Clin Cardiol，2009，32（7）：380－385．

［7］黄佳．冠心病患者甲状腺激素水平的变化［J］．中国现代医药杂志，2010，12（1）：65－66．

［8］唐浩熙，李介华，张小勇，等．冠心病和急性心肌梗死患者甲状腺激素水平研究［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（2）：146－147．

［9］Pavlou HN，Kliridis PA，Panagiotopoulos AA，et al．Euthyroid sick syndrome in acute ischemic syndromes［J］．Angiology，2002，53（6）：699－707．

［10］Kostoglou－Athanassiou1，Ntalles K．Hypothyroidism－new aspects of an old disease［J］．Hippokratia，2010，14（2）：82－87．

［11］Maia AL，Kim BW，Huang SA，et al．Type 2iodothyronine deiodinase is the major source of plasma T3in euthyroid humans［J］．Clin Invest，2005，115：2524－2533．

［12］Kahaly GJ，Dillmann WH．Thyroid hormone action in the heart［J］．Endocrine Rev，2005，26：704－728．

［13］Neves C，Alves M，Medina JL，et al．Thyroid diseases，dyslipidemia and cardiovascular pathology［J］．Rev Port Cardiol，2008，27（10）：1211－1236．

［14］Kyle K，Henderson PD，Sara D，et al．Physiological replacement of T3improves left ventricular function in an animal model of myocardial infarction－induced congestive heart failure［J］．Circulation Heart Failure，2009，2：243－252．

［15］Liu Yingheng，Wang Dajun，Rebecca A，et al．Thyroid hormone analog 3，5－diiodothyropropionic acid promotes healthy vasculature in the adult myocardium independent of thyroid effects on cardiac function［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2009，296（5）：H1551－H1557．

［16］Liu Y，Redetzke RA，Said S，et al．Serum thyroid hormone levels may not accurately reflect thyroid tissue levels and cardiac function in mild hypothyroidism［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2008，294：H2137－H2143．

［17］Goldman S，McCarren M，Morkin E，et al．DITPA （3，5－Diiodothyropropionic Acid），a thyroid hormone analog to treat heart failure：PhaseⅡ trial veterans affairs cooperative study DITPA［J］．Circulation，2009，119（24）：3093－3100．

［18］Zheng W，Weiss RM，Wang X，et al．DITPA stimulates arteriolar growth and modifies myocardial postinfarction remodeling［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004，286：H1994－H2000．