应用256层CT冠脉成像评价冠脉斑块的稳定性

黄炫生，张励庭，刘卫其，李芳云，刘辉来，吴惠玉

不稳定型心绞痛（UAP）是冠心病疾病谱中重要的一种类型，现归属于急性冠脉综合征（ACS），有进展成为心肌梗死的高度危险性，必须予以高度重视。而不稳定型心绞痛关键的发病机制是冠脉斑块出现不稳定的状态，成为“易损斑块”甚至破裂并诱发血栓形成是发生不稳定型心绞痛的关键机制［1］。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2010年1月—2011年8月在中山市人民医院心内科住院，诊断为冠心病（CHD）心绞痛的患者80例，依照诊断标准临床表现及检查分为不稳定型心绞痛（UAP）及稳定型心绞痛（SAP），各40例。患者入院后依据胸痛发作时的心电图或运动平板试验推断“罪犯血管”，所有患者均在一周内完成256层CT冠脉成像（CTA）及冠状动脉造影（CAG）。排除标准：急性心肌梗死（AMI）；严重左心室功能不全［左室射血分数（LVEF）＜30%］；肾功能不全（血肌酐＞133μmol／L）；碘过敏；严重呼吸系统疾病；全身严重感染肿瘤等疾病，排除MSCT图像质量差；冠状动脉CT成像与CAG间隔时间＞2个月；冠状动脉搭桥术后患者。

1．2 256层CT冠状动脉成像 扫描方法：采用Philips Brilliance iCT扫描机。利用心脏血管分析软件如容积再现（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重组（curved multiplanar reformations，CPR）等处理方法显示冠状动脉各血管分支（段）。以CPR为准，在临床医师及CAG的指导下确定“罪犯”血管及“罪犯”斑块，两人先后各三次测量并记录斑块的CT值后计算平均值，出现分歧时取得一致意见为准。

1．3 选择性冠状动脉造影 采用Judkin’s法常规进行CAG，取8个标准投照体位：左冠脉6个投照体位：左前斜位（LAO）45°＋头、足20°，右前斜位（RAO）30°＋头、足20°，正位（AP）＋头、足20°。右冠脉取2个投照体位：左前斜位（LA0）45°和右前斜位（RA0）30°，必要时根据具体情况增加投照体位。由两位资深的、具有介入诊疗资格的心血管医师及一位放射影像诊断医师共同依据临床症状及心电图资料推断“罪犯血管”，依据CAG获得的血管各段血流TIMI分级及斑块的密度及形态、狭窄程度分析CAG结果，选定“罪犯”斑块。并测定“罪犯”斑块所在血管段的狭窄程度（QCA）及血流TIMI分级。

1．4 统计学处理 应用SPSS 13．0分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较用LSD检验。

2 结 果

2．1 UAP组、SAP组临床资料比较（见表1） 本研究入组80例患者，分为UAP组、SAP组。两组间年龄、性别、吸烟、家族、糖尿病、肌酐、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）比较差异无统计学意义。

表1 UAP组、SAP组临床资料比较

2．2 两组间256层CT扫描“罪犯”斑块及测量指标情况 256层CT扫描测量UAP组“罪犯”斑块位于左主干（LM）4例（10%），左 前 降支 （LAD）16 例 （40%），回旋支 （LCX）12 例（30%），右冠状动脉（RCA）6例（15%）。SAP组“罪犯”斑块位于 LM 2例（8%），LAD 12例（30%），LCX 16例（40%），RCA 8例（2 0%）。UAP组斑块平均CT值显著低于SAP组（P＜0．05）；UAP组“罪犯”斑块所在血管段狭窄程度与SAP组无统计学意义（P＞0．05）。详见表2。

表2 两组间256层CT扫描测量指标比较（±s）

表2 两组间256层CT扫描测量指标比较（±s）

组别 n 狭窄度（%） CT值（Hu）UAP组40 77．17±12．86 78．70±36．79 SAP组 40 82．30±6．16 180．63±86．14 P 0．054 0．000

2．3 UAP组与SAP组间CAG“罪犯”斑块测量指标 UAP组“罪犯”斑块所在血管段测量狭窄程度与SAP组间无统计学意义［（78．42±12．08）%vs（86．24±7．56）%，P＞0．05］。

3 讨 论

本研究筛选了UAP病例、SAP病例各40例，使用256层CT（飞利浦公司的Brilliance iCT）完成CT冠脉成像检查，对所有主要冠脉完成满意的图像采集分析。80例均无需服药控制心率且获得清晰满意的CT图像，结合临床资料及CAG的指导，明确定位“罪犯”血管及“罪犯”斑块，能完成对斑块CT值及斑块所在血管段狭窄程度的测量。研究结果显示，UAP患者“罪犯”斑块平均CT值显著低于SAP组，但是UAP组“罪犯”斑块所在血管段狭窄程度与SAP组无统计学意义。提示不稳定状态下的冠状动脉斑块密度及其CT值较低，这与文献报道及病理解剖发现一致［2－6］。易损斑块组成是以富含脂质、夹有纤维成分、炎症细胞浸润较多为主，且包膜较薄不能有效地阻隔斑块内成分接触血流，引起血小板聚集及（或）引起血管痉挛，从而影响冠脉内血流。正因为这样，在原有斑块的机械占位效应的基础上进一步加重了心肌缺血；而稳定状态的斑块组成主要是以密度较高的钙化、纤维增殖为主，斑块脂质内核较小，薄膜较厚，故此相对稳定，斑块影响血流主要是以机械占位的效应为主。与CAG发现的情况（UAP组“罪犯”斑块所在血管段测量狭窄程度与SAP组无显著差别，但是有时会UAP组“罪犯”斑块所在血管段TIMI血流值低于SAP组）就是同样道理。由此在冠心病患者行256层CT检查时发现低密度（CT值）斑块，应警惕患者冠脉内该部位存在不稳定斑块。考虑可能属于高危的冠心病患者，给予进一步的干预。CTA检查在LCX及远端血管的病变由于心脏的搏动及血管处于边缘位置，活动度较大，是较难发现及判断清晰的［6，7］。本研究检查的斑块位置有32例（32／60，53．3%）的斑块是在LCX的，发现几乎所有的LCX及血管远端病变均能显影清晰，较少运动伪影干扰，这可能与256层CT的扫描速度快，时间分辨率较高及空间分辨率提高，图像更为清晰有关。相信随着技术的进步、更多的经验总结，CTA对冠脉成像的特异性会大大提高。另外，由于CTA血管的空间分辨率高，重建后与CAG的符合度高，在DSA检查前进行CTA检查，可对冠状动脉的开口、走行有大概的了解，加上对血管内斑块的分析，判别其性质、稳定性如何，对于CAG及PCI均有指导意义。

256层CT冠状动脉成像可以作为一种无创性检查手段，对检出冠状动脉斑块有较高的敏感性，而且能较准确地对斑块密度做出定量的诊断，间接反映CHD患者病变冠状动脉斑块的性质及稳定性。256层CT冠状动脉成像可应用于高危人群的普查及冠心病高危患者的筛查。

本研究属于一个小样本的研究，仅对研究对象进行静态分析，尚未能完成对其长期随访动态分析；而且256层CT在冠状动脉成像应用尚需积累经验，进一步提高结果的特异性。

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