产科弥散性血管内凝血7例诊治体会

李占红

弥散性血管内凝血(DIC)与妇科疾病关系密切，是导致产科死亡的重要原因。本文回顾分析我站近6年收治的7例产科DIC患者，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年8月至2010年8月我站共抢救7例产科DIC患者，患者年龄22～37岁。孕周32～45周，足月妊娠5例。初产妇3例，经产妇4例。1例发生于产前，2例发生于产时，4例发生于产后。

1.2 发病诱因 机械性胎盘早剥2例;重度妊高征2例，部分性前置胎盘1例;软产道裂伤致产后出血2例。

1.3 临床表现及实验室检查 所有病例均出现大量阴道出血和或手术创面出血，伴不同程度休克，5例急性肾竭，2例出现多器官功能衰竭。实验室检查血小板计数下降，PT，APTT延长，3P实验阳性，D-二聚体阳性，均符合 DIC诊断标准［1］。

1.4 治疗方法

1.4.1 及时治疗原发病 3例产前时发病者，除1例机械性胎盘早剥系外院转入家属放弃手术外，余2例均及时妊娠，同时行子宫切除。4例产后发病者均及时行子宫全切或次全切。

1.4.2 肝素抗凝治疗 7例患者中5例使用肝素治疗，总量30～270 mg不等，24 h用量25～120 mg，单次用量为12.5～50 mg，加入5%葡萄糖或生理盐水或全血、血浆及血小板中静脉滴注，必要时间隔6小时重复使用1次，在肝素使用过程中监测APTT使其延长1.5～2倍为宜。临床症状缓解，PT、APTT接近或恢复正常时停药。

1.4.3 补充血小板及凝血因子 所有患者均大量输注血制品，血液制品同时予以甘素华，每毫升加入肝素5～10U，若连续大量输注血制品，则令管同时缓慢静脉滴注肝素，以免用量过大。

1.4.4 其他综合治疗 包括抗休克及急性肾衰等治疗。

1.5 疗效判定及统计学方法 临床症状缓解，出血停止，凝血功能测定正常，生命中体征平稳为治愈。统计学分析采用χ2检验。

2 结果

7例患者5例治愈，;死胎2例，新生儿存活5例，产科积极处理(包括迅速终止妊娠和及时切除子宫)6例中5例存活，1例产科处理欠缺未手术治疗死亡。二者之间具有差距性(P=0.03，P＜0.05)。应用肝素治疗的5例患者中4例存活，2例未用肝素1例存活，二者无明显差别(P=0.3，P＞0.05)。

3 讨论

与妊娠有关的病理产科导致的DIC多发生正常或异常的妊娠期、分娩期或产后某一短暂时期。临床将DIC划分为四期:①前DIC期:血液呈高凝状态尚无广泛微血栓形成。②早期DIC:初发性高凝期，出血倾向不明显，纤溶尚未开始或刚启动，持续时间短，难发现。③中期DIC:消耗性低凝期，凝血与纤溶并存，临床诊断70% 处于此期。④后期DIC:继发性纤溶亢进期，临床诊断20% 处于此期［2］。

当有可能导致DIC的基础疾病存在时，早期诊断，早期预防是DIC治疗的至关重要的环节。由于临床确诊时已进入DIC中晚期，此时的治疗必须及时、果断、迅速，我们的体会是:①迅速终止妊娠或及时切除子宫。尤其是产时产后，临床一旦出现DIC征象，应及时切除子宫，目的在于阻断促凝物质入血及减少创面出血。②早期小剂量使用肝素可有效阻断DIC病理过程。并主张小剂量(＜120 mg/24 h)应用。进入消耗性低凝后，体内AT-III(抗凝血酶III)由于消耗减少，当其活性＜60%时，肝素几乎不发生作用。因此早期诊断及早期应用肝素是抗凝治疗是否有效的关键。③补充适量的血小板及凝血因子。其补充必须在充分抗凝治疗基础上进行，输入血液制品需肝素化，每毫升内加5～10U肝素。新鲜血浆及血小板悬液较理想，其次为新鲜全血［2］。④不常规使用抗纤溶药物。纤溶过程是机体对血管内凝血的一种生理性保护反应，因临床不易判断是否已进入纤溶性亢进期，且DIC各期是动态变化的过程，单独或大量使用抗纤溶药物可致纤溶活性降低，如何合理应用尚需进一步探讨［3］。

同时我们还深刻体会到实行孕产妇分级管理，对于妊娠合并症并发症基层医院尽早发现可有效提高产科DIC的早期诊断率，从而实现早期治疗，合理用药，以降低孕产妇死亡率。

［1］ 宋善俊，王鸿利，李家增.弥散性血管内凝血.第2版.上海:上海科学技术出版社，159-162.

［2］ 罗绍凯，洪文德，李娟.临床血液病学.第1版.北京:科学出版社，2004，570-588.

［3］ 梁心玲，朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(1):59.