颅脑损伤后脑积水64例的治疗分析

杨俊杰 于亮 陈玉军 凌岩 姜建强 王宝庆

颅脑损伤后脑积水64例的治疗分析

杨俊杰 于亮 陈玉军 凌岩 姜建强 王宝庆

颅脑损伤;脑积水;脑室穿刺引流术;脑室-腹腔分流术

脑积水通常继发于颅脑损伤，可引起明显的神经功能损害，如果不能及时发现并得到正确的处理救治，病情会迅速恶化甚至导致死亡。为了探讨颅脑损伤后脑积水的有效治疗方法，我们对64例该病患者的治疗情况进行了分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 64例颅脑损伤后脑积水患者，年龄8～73岁，其中男44例，女20例;包括28例急性脑积水，36例慢性脑积水。急性脑积水患者的临床表现包括颅内压增高，意识障碍进行性加重，减压窗处脑膨隆等;慢性脑积水患者的临床表现有共济失调、表情淡漠、尿失禁等，其中有部分患者脑室中度扩大。CT检查显示脑室扩大的程度比脑池严重，其中侧脑室前角扩大尤其明显，侧脑室周围呈现低密度区，没有脑萎缩表现。

1.2 手术引流方法 对急性脑积水患者和慢性脑积水患者采取不同的手术引流治疗方法。①对于急性脑积水患者视病情不同而采用单侧脑室外引流或双侧脑室外引流的方法。在拔除引流管后再持续进行腰大池外引流至脑脊液变得清亮时为止。②对于慢性脑积水患者采用脑室-腹腔分流术。全身麻醉后，在患者侧脑室额角部位进行钻孔穿刺。穿刺成功后，放置脑室分流管(本组使用的均是进口分流管，除了儿童和正常脑压积水患者使用低压管之外，其余患者均使用中压管)。放置分流管压力泵在耳后乳突区，将导管通过头皮、颈外前、胸前壁的皮下引至腹部，通过上腹正中的切口把腹腔分流管由远至近送到腹腔肝与膈肌之间。

2 结果

在手术引流后，本组大多数患者的脑积水症状和体征出现明显改善，其中42例意识明显好转，19例意识障碍轻度改善;仅有无变化2例，1例死于中枢性衰竭。术后2周进行脑部CT检查，结果显示有60例脑室已经明显缩小。脑室-腹腔分流术后发生分流管堵塞3例，经手术调整后通畅;发生感染3例，其中抗炎治疗控制1例，拔出重新换侧置管2例。

3 讨论

颅脑损伤后脑积水一般分为急性脑积水和慢性脑积水。据丁建等人［1］的报道，颅脑创伤后脑积水的发生率为0.7%～8%，伴有创伤性蛛网膜下腔出血者可高达10% ～34%，凡创伤后昏迷持续1周以上者，继发脑积水可高达90%。通常认为，对于外伤性脑积水患者，及时做出正确的早期诊断并进行有效救治是提高治愈率的关键。目前，临床上普遍采用颅脑外伤史、临床表现及影像学检查“三结合”的原则进行综合诊断。颅脑损伤后脑积水的影像学检查手段主要包括头部CT和MRI等。对于出现以下情况的患者，应考虑发生脑积水的可能:①颅脑损伤后一度好转，颅内高压缓解后又突然出现呕吐、头痛和进行性加重的意识障碍的急性颅内高压患者;②颅脑损伤后经过治疗后病情稳定，又突然出现头颅减压窗张力明显增高或向外膨隆，重新出现智力障碍、小便失禁、走路不稳的患者。在明确诊断是脑积水或有脑积水倾向之后，应及时采取有效的救治措施。治疗措施包括术中尽可能打通脑脊液循环通路，术后在脑室内置管进行引流等方法。我们对本组中急性脑积水患者视病情不同而采用单侧脑室外引流或双侧脑室外引流的方法。在进行脑室外引流时，一定要严格执行无菌操作，有效预防脑内感染;引流装置应高于脑室平面10～15cm，切忌引流速度过快。做夹闭试验后才能拔除引流管。拔管后应每天进行腰穿放出血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。我们对慢性脑积水患者均行脑室-腹腔分流术。手术应在急性脑外伤恢复后，患者生命体征稳定并可耐受手术时进行。

进行脑室-腹腔分流术时应注意以下几点［2］:①对急性脑积水患者先行脑室外引流、腰穿或腰穿置管释放血性脑脊液，等脑脊液廓清后根据脑脊液的理化指标再决定下一步手术，同时注意预防颅内感染。②分流术中严格无菌操作，脑室穿刺时将分流管脑室端尽量置入额角，以防脉络丛粘附堵塞侧孔;避免分流阀门装置直接放置头部切口下。③正确选择分流管，根据腰穿测得的颅内压的高低来选择相应的分流管，有条件者最好使用可调压式分流管，以避免分流过度。在手术引流后，本组大多数患者的脑积水症状和体征出现明显改善，其中42例意识明显好转，19例意识障碍轻度改善;术后2周进行脑部CT检查，结果显示有60例脑室已经明显缩小。

总之，神经外科医生不仅要掌握颅脑损伤后脑积水的临床征象，做到尽早发现，正确诊断，还要熟练掌握有关手术的操作规范，保证手术疗效，使患者的脑脊液循环通路尽快恢复，从而有效降低患者的致残率和死亡率，提高患者的术后生存质量。

［1］丁建，韩志强.重度颅脑损伤并发脑积水危险因素的探讨.创伤外科杂志，2010，16(5):98-100.

［2］程军，姜启周，肖国民，等.重型颅脑损伤后脑积水42例临床治疗分析.浙江医学，2008，30(6):640-641.

161041齐齐哈尔医学院第一附属医院