中药分期论治急性胰腺炎的临床体会

叶梅惠

（云南省昆明市第一人民医院，云南 昆明 650011）

急性胰腺炎是一种由各种原因引起胰腺消化酶在胰腺内被激活，进而发生胰腺自身消化的化学性炎症，患者常表现急性中上腹痛，伴恶心呕吐等症状，同时有血、尿淀粉酶，脂肪酶的明显升高。可分轻型（间质型）和重型（坏死型）两种类型。轻型预后良好，重型可发生多器官功能衰竭及局部并发症如胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等，病情危重，死亡率较高。该病属中医学“胃痛”、“胁痛”、“呕吐”、“脾心痛”等范畴，多因外感六淫、饮食不节、情志失调、胆石、虫积、创伤等致邪阻中焦，肝胆湿热，胆胃失和，腑气不通，进而热毒瘀血互结，或肉腐成痈，耗津伤正，气血逆乱，脏腑衰败而成危症。笔者近几年与昆明市第一人民医院消化内科、肝胆外科合作，采用中西医结合治疗急性胰腺炎，取得较好的临床疗效。现将中药分期论治本病体会探讨如下。

1 分期论治

在西医内科禁食，胃肠减压，抑制胰液分泌，改善微循环，防治感染，维持水、电解质平衡及内环境稳定，对症、营养支持治疗基础上进行。

1.1 急性期 症见中上腹痛，腹胀，拒按，恶心呕吐，大便秘结不通，舌质红苔白腻或黄腻，脉弦滑，血、尿淀粉酶、脂肪酶明显升高等。证属：肝胆湿热，腑气不通。治法：疏肝利胆，清热利湿，理气活血，通腑泻下。方用柴芩承气温胆汤加减：柴胡12 g，黄芩15 g，法半夏 12 g，陈皮 12 g，茯苓 30 g，竹茹 6 g，枳实 15 g，生大黄 15 g，芒硝 10 g，厚朴 12 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，赤芍 15 g，丹参30 g，甘草3 g。用法：水煎汁约600 mL左右，管饲（或口服）和保留灌肠用。管饲（或口服）每次20～50 mL，每2 h 1次；保留灌肠每次100 mL，每日2次。注意：根据痞满燥实的程度，辨证使用大、小、调胃三个承气汤；生大黄、芒硝用量应根据患者腹痛情况、大便次数等随证加减；生大黄用沸水泡、不宜久煎，芒硝用开水泡化后兑入中药汤剂中使用；热毒甚加蒲公英、金银花、紫花地丁等，湿热盛加茵陈蒿、焦桅子等。

1.2 缓解期 症见腹痛、腹胀缓解，大便已通，呕吐消失，舌质淡红苔白腻、脉细弦，血、尿淀粉酶、脂肪酶下降，逐渐趋于正常。证属：湿热渐尽，腑气通畅。治法：疏肝清胆，健脾利湿，理气活血。方用柴芍温胆汤加减：柴胡10 g，白芍15 g，陈皮12 g，法半夏 12 g，茯苓 30 g，竹茹 6 g，厚朴 10 g，枳实 10 g，生大黄 4 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，丹参30 g，甘草3 g。注意：应根据患者大便情况酌情使用生大黄及其用量；合并胰周脓肿者可加皂角刺、穿山甲、败酱草等；热盛伤阴者可加南沙参、麦冬、玉竹等。

1.3 恢复期 症见饮食渐复，纳呆，神倦乏力，口干不欲饮，大便稀溏，舌质淡嫩苔白腻，脉细，血、尿淀粉酶、脂肪酶正常。证属：气阴不足，脾胃失健。治则：益气养阴，健脾和胃，兼消导助运化。方用香砂六君汤加减：木香10 g，砂仁5 g，陈皮12 g，法半夏12 g，北沙参 25 g，茯苓 15 g，白术 12 g，丹参 15 g，神曲 10 g，山楂10 g，炒谷麦芽各15 g，甘草3 g。注意：气阴虚明显者可合用黄芪生脉饮，肝脾失调者可合用逍遥散等；合并假性囊肿者可合用血府逐瘀汤等。此外，可配合清热解毒，行气活血，消肿止痛的中药外敷腹部病变区域，如六合丹、金黄如意散、芒硝等。

2 中药论治要点

根据急性胰腺炎的病理机制，及时诊治，尽早控制病情是中西医结合治疗的关键，应争取在发病24 h内联合中药治疗。大量临床研究表明中药治疗可促进肠蠕动，防止肠麻痹，改善肠壁血供，维护肠道正常菌群，防止肠菌移位感染，促使内毒素排泄，抑制细胞因子和炎性介质的产生和活性，拮抗内毒素，控制全身炎症反应，减轻器官组织的脂质过氧化，保护器官功能。抑制胰酶的分泌和激活，改善胰腺微循环及血液流变性，保护胰腺腺泡，促进胰腺修复和胰周炎症吸收等，具有多靶点综合调节的作用［1］。早期清热解毒，通里攻下尤为重要［2］，急性期以攻下袪邪治标为主，缓解期标本兼顾，恢复期则侧重益气养阴扶正，活血化瘀贯穿始终，内治与外治相互配合。

中药治疗急性胰腺炎疗效肯定，可迅速缓解症状，减少并发症，缩短病程，降低医疗费用，减少重症急性胰腺炎的死亡率。分期论治体现了中医辨证施治的原则，如活血化瘀药有益气活血、养血活血、行气活血、凉血活血、温经活血及破血祛瘀等不同，应根据辨证选择适当的药物及配伍，方能保证中药治疗的质量，提高临床疗效。

3 典型病例

患者许某，男性，38岁，因“上腹痛7 h”于2010年12月27日收住我院消化内科，症见中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，可放射至腰背部，伴反酸，胸闷痛，恶心欲呕，口干苦，小便短黄，大便3 d未解，舌质红苔黄腻，脉细滑数。查体：腹肌稍紧张，中上腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱。辅助检查：血常规Hb 199 g/L，WBC 18.5×109/L，N 90.7%，尿常规尿糖（+），蛋白（++），颗粒管型 15～20个/Hp，血淀粉酶 318 U/L，尿淀粉酶 2027 U/L，脂肪酶 5887 U/L， 血脂 TC 5.73 mmol/L，TG 14.75 mmol/L，HLD-L 0.79 mmol/L， 肝功 TP 55.9 g/L，ALB 30.1 g/L，TBIL 23.5 μmol/L，DBIL 7.8 μmol/L，IBIL 18.4 μmol/L，AST 52 U/L，GGT 144 U/L，LDH 997 U/L， 肾功 BUN 10.6 mmol/L，Cr 144.6 μmol/L，UA 451 μmol/L，eGFRm 50 mL/min， 血糖19.6 mmol/L， 电解质 Na 130 mmol/L，K 6.1 mmol/L，Ca 1.82 mmol/L，C-反应蛋白 319 mg/L，纤维蛋白原6.24 g/L，胸腹部CT示“急性胰腺炎，并小网膜囊、双侧肾前筋膜受累，肝损伤，胆囊炎，腹水，双肺下叶背段、后基底段感染，双侧胸腔积液，双肺下叶盘状肺不张”。诊断：重症急性胰腺炎，在西医积极抗感染，禁食，胃肠减压，抑制胰液分泌，改善胰腺微循环，保肝，维持水、电解质平衡及内环境稳定，对症、营养支持治疗基础上，中医会诊后配合中药治疗。证属：肝胆湿热，腑气不通。治法：疏肝利胆，清热利湿，理气活血，通腑泻下。方药：柴芩承气温胆汤加减3剂，管饲及保留灌肠。药后患者腹胀痛减轻，大便通畅，复查：血常规 Hb140g/L，WBC9.8×109/L，N79.7%，血淀粉酶144U/L，脂肪酶850U/L，肾功BUN7.4μmol/L，Cr67.3μmol/L，UA301U/L，eGFRm128mL/min，血糖 11.2mmol/L，C-反应蛋白216 mg/L，纤维蛋白原2.19 g/L，继投上方加减。再诊患者腹胀痛缓解，复查胸腹CT好转，仍感口干苦，体倦乏力，舌质淡红苔白腻，脉细滑，遂转中医科继治，予柴芍温胆汤加减6剂后，患者有饥饿感，由少而多逐渐恢复流质饮食，但进食较多后略感上腹部隐痛，大便时干时稀，又予逍遥温胆六君汤、香砂六君汤加减各6剂，患者饮食、二便正常，精神良好，复查脂肪酶稍高，其余相关化验均正常而出院。

［1］夏庆，黄宗文，蒋俊明，等.以“益活清下”为主的中西医结合综合疗法治疗重症急性胰腺炎1161例疗效报告［J］.中国中西医结合急救杂志，2006，13（3）：134.

［2］黄宗文，夏庆，陈光远，等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析［J］.成都中医药大学学报，2003，26（3）：26.