仝小林教授运用白虎汤治疗糖尿病酮症酸中毒验案*

2012-01-24赵锡艳彭智平

中国中医急症 2012年12期

周强赵锡艳彭智平逄冰郭允

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成。临床以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大“四大症”为辨证要点，为治阳明气分热盛证的基础方，具有辛寒清热生津的功效，治疗无形热炽充斥表里之证。仝小林教授用此方治疗糖尿病酮症酸中毒，每获佳效，现举验案如下，以供同道参考。

1 验案举隅

夏某，女性，54岁，黑龙江省，农民。2008年10月13日初诊：2004年10月，因昏迷急诊入院检查发现尿酮(+++)，随机血糖22 mmol/L，完善检察确诊为“2型糖尿病”，“糖尿病酮症酸中毒”，并予系统治疗。患者出院后用药不规律，反复发作2次，每次均以胰岛素及补液治疗，酮体阴性后作罢。患者2周来因农忙未规律服用降糖药，近5 d来发生呕吐求诊。刻下症：口干饮冷，日饮5 L，呕吐时作，乏力消瘦，近1个月体质量下降6 kg。头昏沉，饮水后即刻见汗如珠滚，尿频，夜尿2次，大便正常量偏少。纳食少，嗜睡。面色苍白，舌质暗红，少苔，舌下静脉增粗，脉沉略数。患者未用胰岛素治疗。当日FBG 15.6 mmol/L；尿常规示：酮体（++），尿糖（+++），尿蛋白（+）。诊断：2 型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。处方：生石膏 120 g，知母 60 g，炙甘草 15 g，粳米 30 g,天花粉30 g,黄连30 g,生姜5大片。2008年10月20日复诊：患者在治疗过程中为用任何降糖西药。患者服药2剂，口渴减轻，尿常规示：酮体（+），尿蛋白（-），尿糖（+）。服药至 6 剂，尿常规示酮体（-），尿蛋白（-），尿糖（+）；血糖 FBG 8.9 mmol/L，PBG 2h 12.3 mmol/L。处方：患者口渴饮冷缓解，减量生石膏至60 g，知母至30 g；加西洋参9 g益气养阴以调护。加达美康缓释片60 mg/d，进一步控制血糖。服上方28剂后病情平稳，改为散剂，27 g/次，每日2次，煮散10 min，汤渣同服。

2 病案解析

患者以“呕吐、渴饮”为主症就诊，且喜冷饮。阳明胃火亢盛，蒸灼津液，液被火炼而亏，则思源以灭火，索冷以去热。胃火妄动则呕吐，壮火食气则疲乏嗜睡，火热下趋膀胱见夜尿多，又尿中酮体为水谷运化失常形成之膏浊。考究其源，为热盛伤阴之证，盖其热为主、火为先，阴伤津少为其果。参考糖尿病酮症的特点，血糖异常为源头，液体丢失是主因，当佐以补液降糖之法。该患者为“郁、热、虚、损”之典型热阶段，虽无身大热、脉洪大，白虎汤之四大症未悉具，但其“口渴喜冷”已能概全，为热盛伤津之证。予清热生津之法，此热不在阳明腑，又无有形实邪内扰，故不宜承气类以通腑；又较大黄黄连泻心之热更急、稍表，在气分而未深入脏腑，且伤阴而不宜以苦寒直折为主；更不能滋阴以救火，盖火大而劲猛，杯水焉能救车薪。病急，根在釜底之薪，故立抽薪之法，是澄源之治，辅以添水灭火。

仲景以白虎冠名，因此方有迅猛之势，可泻火邪；又因其为寒凉重剂，用时当步步小心，切不可恣意妄为。该患者火热横行，非白虎不能灭其焰。选用生石膏120 g，寒以胜火，辛以散热，沉以去怯。《景岳全书》曰“（石膏）味甘辛，气大寒。气味俱薄，体重能沉，气轻能升，阴中有阳”。虽为大凉，用于热之内，则能解热，而不畏其凉；阴中有阳，热去则阴液可复，此之用类“补液”之功，与现代医学治法有异曲同工之妙也。《神农本草经》原谓其微寒，其寒凉之力远逊于黄连、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药。臣以知母60 g，用意有四：知母性寒，入阳明胃经助石膏以清热，此其一；又热淫于内，佐以苦、甘，知母味苦，苦能泻火于中，此其二；知母品润，有生津之能，此其三；又入肾而清热，胃火既盛，势必烁干肾水，水尽而火势焰天，故用知母以防传变之理，此其四。用甘草、梗米、生姜调和于中宫，健脾生津；且能土中泻火，作甘稼穑。生姜缓其寒，甘草平其苦，三药又同时护其胃，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，五津并行，大烦大渴可除矣。又加天花粉清热生津止渴。黄连苦以降糖，寒可去热，又合生姜辛开苦降，调理胃气、止呕佳品。

仝小林教授指出，今人或疑石膏比为白虎，虑其为大寒之品，明是杀人之物，或是小剂、甚或以他药代之而摒弃不用，然仲景白虎汤中石膏用至一斤、知母六两，古今折算，古之一两为今之15.625g，剂量之大，可谓可畏。石膏之猛，确有杀人之威，然其生人之益亦功不可没。火热重者，非多用石膏不可，有此证候，用此治法，吾恐轻用无功矣。石膏之功过，总在看症之分明，不在石膏之多寡。若辨证有误，多用固杀人；若辨证正确，多用亦未尝不救人。前哲之用石膏，有一证而用至14斤者（见《笔花医镜》）；有一证而用至数十斤者（见《吴鞠通医案》）；有产后亦重用石膏者（见《徐灵胎医案》），辨证得当是其根本保障，而用药灵活配伍亦当注意。