“提壶揭盖法”临证体悟

鲍艳举 花宝金

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“提壶揭盖”原指盛满水的茶壶，要想使水顺利地倒出来，就必须在壶盖上凿个洞或把壶盖揭开，水才能顺利地流出来。中医学取类比象于这一现象，将其运用于临床实践中，丰富了中医学理论，鉴于其所蕴含的宝贵的学术内涵,现笔者结合临床实践，试将“提壶揭盖法”的理论源流及临床应用特征介绍如下。

1 “提壶揭盖法”源流

“提壶揭盖”法由来已久，最早见于朱丹溪的医案“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失”。另又在其著作《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了该法“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”。本法最初是朱丹溪治疗积痰于肺而导致小便不利之疾，为探吐法而设，将之比作滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。其实，“提壶揭盖”法的内涵早在《黄帝内经》即已提出，书中即有“病在下取之上”、“开鬼门”之法。如《素问·经脉别论》中曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺主皮毛，其气宣发肃降，通调水道，下输膀胱，津液输布正常，故有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。临床上若寒邪犯肺，气失宣降，水津不得四布，不能通调水道，下输膀胱，则为小便不通而成癃闭、小便不利。《金匮要略·水气病》曰“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。方如越婢加术汤、防己黄芪汤均为宣肺治上利水之剂。李用粹《证治汇补·癃闭》曰“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之”。李中梓在《证治汇补·淋病》详细阐述了淋证的治法“治淋之法，在渴与不渴。热在气分，渴而小便不利者，肺中伏热，火不能降。宜气薄淡渗之药，清金泻火以资水之上源”。《血证论》曰“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清”。反之，若下焦气化不利，肾与膀胱气化失职，则水液停滞，发为水肿，治疗上可“开上源以利下流”。

综上所述，“提壶揭盖”法即通过宣肺气而利水的一种治疗方法，由于肺为水之上源，能通调水道，水液可经过肺的宣发和肃降，使人体之水液宣降有度。现有学者巧妙地将“提壶揭盖”法广泛应用于臌胀、遗尿、淋证、癃闭、水肿、便秘［1-4］的治疗，取得了较好的疗效。

2 “提壶揭盖法”应用特征

2.1 体现了《伤寒论》表里同病治疗原则 肺主皮毛，其气宣发肃降，通调水道。若寒邪犯肺，气失宣降，水津不得四布，不能通调水道，下输膀胱，则为小便不通而成癃闭。若寒邪外束，肺气失宣，津液不布，水津直流膀胧，则成小便频数，甚则失禁。笔者认为所谓寒邪犯肺、肺失宣降、太阳经脉失利实为表证，而癃闭、小便不利、尿失禁为里证，“提壶揭盖”法正体现了《伤寒论》表里同病的治疗原则。在《伤寒论》中，仲景对于里证兼有的表证十分重视，并通过临床实践，确立了较为规范的表里同病的先后诊治规律，亦为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律。《伤寒论》中所谓表里同病，主要包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端，仲景对此论述也较详［5］。

太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表解方可攻里。如《伤寒论》第48条云“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”。第234条云“阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；第235条云“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时，当先解表，或表里同治，但决不可不解表而攻里。若里虚寒之太阴病而有太阳表证时，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若单治其里，也不能解除疾病，因为表不解则里不和。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有里虚、寒之证，若发汗解表则更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必使里更虚而表不解。此时，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。第163条云“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。如《伤寒论》第91条云“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。

因此，“提壶揭盖法”体现了仲景表里同病的治疗原则，或先表后里，或表里同治，若只顾里证忽略表证，表邪不解，玄府不开，则药力难达病所，恐难获效。

2.2 体现了以调畅气机为先的原则 气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，而气又是运动的。如《素问·六微旨大论》云“故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏”。气只有在不断的升降运动中，才能激发和推动人体各脏腑的生理活动，使人的生命得以延续，故气机升降出入是人体生命活动的根本。如气化失司，气机不畅，则百病皆生。

肺位居上焦，为五脏六腑之华盖，位置至高，其气以下降为顺。“肺金清肃之令不和，升降之机亦窒”指出了肺气肃降功能失常，肺气布散功能阻滞而气机不得升降导致气机郁滞。一则肺失宣降，通调失职，水液代谢障碍，故见小便频数或小便不利，甚至水肿、尿少、尿闭。另则肺之宣降亦可调节五脏气机，如《素问·灵兰秘典论》曰“肺者相傅之官，治节出焉”，故日久可致肾不纳气，加重宣降失司，出现喘促、气短、端坐呼吸等证。可见肺气的条畅疏布对人体气机的正常升降有十分重要的作用。

因“诸气贲郁皆属于肺”，“提壶揭盖法”中“揭盖”即是开玄府法［6］，就是通过开宣肺气，开启人体气机，使气机通达，表解里和，疏上源以利下流，启上焦之塞而下焦自开的道理,以升降相因。董廷瑶所著《幼科刍言》，其治风水浮肿、血尿患者所用越婢加味汤着重开玄府，因肺为水之上源，水湿祛，表气通，肺复宣降则水津可以四布，水道得以通畅，源清则流洁，故能每每获效。清代《石室秘录·大便闭结》曰“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。开玄府法，从调节机体气机入手，使清者能升，浊者自降，而不强责求汗而使汗出于自然。其临床治疗很多内科疾患时，常用生麻黄、桔梗、枳壳等，轻而扬之，上达上焦开达肺卫肌表气机，使水道通调，邪气外发。此即《金匮要略·水气病脉证治》所谓“大气一转，其气乃散”也，明此则可应于无穷。

3 验案举隅

病案1：闭经案。陈某，女性，35岁。初诊日期：2011年8月9日。主诉：闭经3个月。3个月前，患者因外出受寒后出现腰背疼痛，时有恶风，此后患者经常感觉腰背部疼痛、恶风，似“未穿衣服”，无汗，渐出现闭经，偶有少腹部不适，患者曾就诊于某医院妇科，经各项检查均未见明显器质性病变，曾就诊于某中医院妇科，服用活血化瘀调经中药汤剂，月经均未至。刻下症见：晨起口干，月经3个月未至，右侧少腹隐痛，腰背疼痛，时有恶风，经常感觉腰部似“未穿衣服”，无汗，纳可，眠可，大便略干，2 d一行。舌红，苔白，脉浮滑有力，以寸脉为著。中医诊断：闭经。辨证：风寒束表兼下焦蓄血。治法：解表散寒，清热祛瘀。方选葛根汤合抵当汤加减。处方：葛根15 g，生麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚，水蛭6 g，土鳖虫6 g，桃仁15 g。5剂，水煎服，每日1剂。忌食烟酒、辛辣、刺激、肥甘、油腻、生冷之品。二诊（2011年8月12日）：患者来电诉服药第3剂时，即来月经，当时排出了很多黑色血块，并伴随有一过性的腹痛，腰背部疼痛消失若无。嘱患者坚持服药，继续把瘀血多排出一些。二诊后，笔者予柴胡剂合桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散、逍遥散等，调理1个月，随访1年，患者月经周期及月经量基本正常，无明显不适。

按：女子属阴以血为本，“冲为血海，任主胞胎”，脾生血，肝藏血，精血互化等，均与妇女月经有着密切的关系，故中医学认为闭经重在调理肝脾肾冲任气血功能，或从养血调经，调理冲任，健脾调肝补肾着手，使血海满盈，胞脉通畅，经水自行；或峻用破气破血之药使祛瘀通经。该患者月经3个月未至、右侧少腹隐痛、口干、大便略干、脉滑，考虑有下焦瘀血，因患者患者病程较长，考虑该瘀血并非一般的瘀血，而是比较顽固胶结之瘀血，故首选抵当汤活血逐瘀。此外，患者因受寒后出现腰背疼痛、时有恶风、经常感觉腰部似“未穿衣服”、无汗、脉浮、以寸脉为著，考虑为风寒束表之伤寒表实证，故方选用葛根汤解表散寒。本案体现了“提壶揭盖”法的思想，用葛根汤宣肺解表，上焦之气通畅则下焦之血易下，即“开上源以利下流”。患者因受寒后出现闭经，前医仅关注于患者的闭经，忽略了外感外感表实证，单纯予活血化瘀调经的中药汤剂无效，说明了上焦气机郁滞、壅塞不通，则下焦之气机不畅而血难下，同时也可以理解该患者为表里同病，单纯治疗里证忽略表证，则里证往往不解。《伤寒论》中所述的伤寒表实证，与病程、时令无关，只要有“恶寒、无汗，或未发热，或已发热，脉浮紧”的症状，均辨证为伤寒表实证，均可以用麻黄汤或葛根汤散寒解表。

病案2：泌尿系感染案。张某，女性，45岁。初诊日期：2012年4月3日。主诉：间断尿频、尿急、尿痛2周。2周前，患者受寒后出现恶寒、发热、无汗、周身疼痛，体温最高达38.9℃，伴有尿频、尿急、尿痛，就诊于某医院急诊，诊断为泌尿系感染，予抗感染、退烧以及口服尿感宁颗粒等治疗，症状较轻好转，无已高热、恶寒，但仍有小便淋漓不尽感，为求中医治疗前来诊治。刻下症见：尿频、尿急，尿有灼热感，口干，恶风，汗出，无发热，纳可，大便调，舌红，苔薄黄，脉浮滑。西医诊断为泌尿系感染，中医诊断为淋证，辨证为营卫不和，湿热下注。方选桂枝汤合猪苓汤加减，处方：桂枝 10 g，白芍 10 g，生甘草 5 g，生姜 3片，大枣 3枚，猪苓 30 g，茯苓 30 g，泽泻 30 g，滑石 30 g，阿胶珠 10 g，金钱草 30 g。5剂，水煎服，每日1剂。患者服完3剂后，恶风、汗出症状消失，尿频、尿急、尿有灼热感、口干症状较轻好转，继服2剂，诸症消失，病告痊愈。

按：淋证多由湿热壅滞,砂石结聚,气滞不利等因素,使湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,小便频数滴沥,艰涩疼痛。临床以热淋多见,治疗多以清热利湿通淋为主。该患者受寒后出现了无汗、恶寒、发热、身痛的伤寒表实证，经抗感染及服用退烧药后，症见：恶风、汗出、脉浮，考虑为营卫不和之太阳表虚寒证，方选桂枝汤调和营卫。尿频、尿急、尿有灼热感、口干、舌红、苔薄黄、脉滑，辨证为湿热下注，方选猪苓汤清热利湿，加用金钱草、生石膏加强清热利湿之功，方证对应，药后病愈。该患者此前亦服用了单纯清热利湿之尿感宁颗粒无效，笔者考虑前医忽略了该患者的太阳表虚证，不解表，单纯清热利湿于下窍，小便必不通利,今解表宣肺“揭盖”,上通下利，淋证自除。

［1］李国庆，王玉芬.提壶揭盖法临床应用举隅［J］.四川中医，1995，1：29-30.

［2］刘鸿雁，杨慧艳，陈东晖.提壶揭盖法治疗女性泌尿系感染临床体会 ［J］.中国当代医药，2009，16（20）：75-76.

［3］朱振铎.提壶揭盖法治疗水肿［J］.山东中医学院学报，1994，18（6）：380.

［4］任宏兵.“提壶揭盖”法治疗慢性功能性便秘［J］.辽宁中医杂志，2009，36（6）：960-961.

［5］鲍艳举，花宝金.浅议《伤寒论》表里同病诊治之先后［J］.国医论坛，2007，2：4-5.

［6］牛学恩，李振华，高希言.开玄府法内科运用经验探讨［J］.中华中医药杂志，2012，27（5）：1376.