麻龙汤在支气管哮喘急性发作期的临床应用

王洋 关炜

（山西省中医院，山西太原030012）

哮喘为慢性呼吸道炎症性疾病，亦系中医顽疾之一。中国自古就有“内不治喘，外不治癣”之说，形容哮喘难治。明代名医张景岳称之“哮有夙根”。它和其他喘病不同，就在于“夙根”二字，不能按肺脾肾单一脏腑病变施治，治疗的根本在于阴阳、脏腑、气血的调节。兹将其病因病机、理法方药探讨如下。

1 支气管哮喘发作期的病因病机特点

1.1 肺寒不化，寒饮内伏为哮喘发病的宿根肺主气属卫，外合皮毛，若反复感受寒邪，损伤肺卫阳气，导致肺气虚寒或过食生冷，胃阳受损，通过肺胃之间的经脉相连，进而损及肺脏阳气或先天察赋不足，肾阳亏虚，不能温助肺气，以致肺气虚寒。因上述各种因素导致肺气虚寒，肺气失其宣降，通调水道之职，水津不布，失于温化，凝而为饮，以致寒饮留伏于肺，成为日后哮喘病反复发作之宿根。朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》中言“哮喘必用薄滋味，专主治痰，药中多用温，不用凉药，须常带表散”，虽未明言哮喘的病根是寒饮伏肺，但从临床治疗哮喘的经验角度阐述了哮喘的宿根，为寒饮内伏作祟。

1.2 外感、七情、内伤是哮喘发作的诱因哮喘之根，虽然是隔上伏饮、肺窍伏饮，然而其发病则多是因外感、七情、食伤触动隔上伏饮。以致肺气上逆，饮郁成痰，痰气交阻上逆闭阻气道，使人胸满气短，喘鸣有声。临床上哮喘因外邪引发最为多见，哮喘病宿有痰饮留伏于隔上肺窍，若遇外感邪袭肺卫，未能及时宣散，邪从其合，壅阻肺气，触动伏饮，以至于饮气交阻，上逆搏击气道，而致哮喘病发。遇风热外袭，常易出现饮郁化热，饮热郁肺，肺失宣肃，肺气郁闭，饮热上逆，搏击气道，喘鸣有声。遇冬令风寒外袭引动宿饮者，初期常出现表寒里饮之证，久则也易出现邪郁化热，饮热夹杂的局面。

1.3 饮、热、瘀夹杂是哮喘发作期的主要证候特点寒饮伏肺虽是哮喘发病的内在基础，但寒饮日久则常化热成瘀。饮、热、瘀夹杂才是哮喘屡发之宿根，但在哮喘发作之时，常常因外感之邪引动肺中伏饮，极易出现饮郁而化热，后又成瘀，饮热瘀夹杂的局面。究其原因，实因哮喘之人，原本是肾阳亏虚，寒饮伏肺之体，今因外感之邪，触动伏饮后，极易出现表邪入里化热，内伏寒饮部分热化成瘀，饮热互见。就临床所见，哮病发作期，属纯寒哮证有之，且多在病初几日，若稍延时日，则每易化热，日久定成瘀，转为饮热瘀夹杂证，因此哮喘发作期属寒饮化热、饮热瘀夹杂证最为多见。

2 支气管哮喘发作期的治法及方药

2.1 治法古代医家多将饮热瘀夹杂型哮证归为寒哮一类，治疗以“温化为主”。今之医者，则多将此哮证归为热哮类，因其有痰热证的部分临床证候。笔者经过多年的临床实践、观察、总结，认为应深明寒饮化热，饮热瘀夹杂之证，因其证似痰热证，而实非痰热证，治非清化所宜，又已非寒饮证，决不可单用温化一法，值此饮热瘀夹杂之时，唯宜温清活并用，乃为上策。

2.2 方药及组方依据《素问·咳论》篇曰“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之”。因肺脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺，肺胃之间原有经脉相通，今寒饮食入于胃，则胃寒而饮不化，其寒饮自易循肺脉而上输达肺，则肺亦寒。此即《难经·十九难》所云“形寒饮冷则伤肺”。肺寒伏饮，未有胃不寒者，肺中伏饮内停，多是寒饮停胃上输于肺所致，故温肺化饮药亦能温胃化饮。既哮喘发作之后，多有外邪在表，故药中多用温化，不可纯用凉药，须常带表散，温药有温里散寒，振奋阳气，温通经络之功，故使用温药可温化肺中之寒痰，通调水道，使肺之宣发肃降功能恢复正常，故用炙麻黄、芍药、甘草、威灵仙。而饮、热、瘀夹杂是哮喘屡发之宿根，治病需除根，因此需用活血祛瘀，并配合清热化饮之药如射干、地龙、全蝎、川芎、再酌以橘红、紫苏子化痰。故成麻龙蝎芎定哮汤（简称麻龙汤）的组成为：炙麻黄、地龙、射干、全蝎、川芎、威灵仙，芍药、橘红，苏子、甘草。其功效为：温肺化饮，祛瘀平喘。适应证：哮病发作期。风哮者加乌梅，防风、五味子、炒杏仁、半夏；寒哮者加干姜、细辛、五味子；热哮者加炒杏仁、生石膏、瓜蒌、黄芩、浙贝母、知母等；虚哮者加白果、五味子、生地黄、熟地黄、沉香、黄芪、党参、太子参等。本方具有以下特点。（1）依据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药温之”之理论，以温药为主是本方的基本特点。（2）宿痰伏肺，病久且深，痰瘀互结，故重用全蝎、地龙这些搜经活络祛痰之有情之品。（3）川芎，血中气药，能上能下，可祛全身上下内外之痰、饮。（4）射干、麻黄为射干麻黄汤之君臣组成，有较强的止咳化痰平喘之效。（5）中医学认为威灵仙有祛风湿、通经络、消骨哽三大功效。因其性走窜，善于内通五脏，外行十二经脉。药理学表明其还有解除咽喉环状肌、支气管、食管、输尿管、胃及胆道等处平滑肌痉挛的作用，并有较强的消炎止痛作用。（6）我科已经完成课题《芍药甘草汤对支气管哮喘模型小鼠调节性T细胞影响的的研究》。得出结论 ：芍药甘草汤能够抑制支气管哮喘小鼠模型的气道炎症介质释放，增强抗氧化能力，清除气道炎症过程中产生的大量氧自由基，减轻气道损伤及相关炎症介质合成，升高哮喘小鼠体内CD4+CD25+T细胞比例，纠正TH1/TH2失衡，最终减轻气道炎症，具有预防和治疗支气管哮喘的作用。其中尤以中剂量组的芍药甘草汤治疗哮喘效果最佳（芍药20 g，甘草10 g）。

3 典型病例

病例1：韩某，女性，55岁，工人，发作性气喘、痰鸣15年，遇冷受凉、劳累、生气、饮食不当即发，出现胸闷气短，咳白色粘痰，咯出不利，呼吸困难，喘息，病情逐年加重，发作频繁且持久，夏季稍好转，因其5年前行右肾摘除术，因此本人拒绝使用西药治疗，尤其对抗生素较为反感，病情逐渐加重，目前吸沙丁胺醇方可缓解，但停用即又复发。2012年3月10日初诊，症如上述，舌暗苔薄黄，脉弦，查体提示双肺满布干啰音，复查胸片，血常规均正常，肺功能提示重度混合性通气功能障碍。综合四诊本病寒热均不明显，但气喘明显，喉中明显哮鸣音，伴痰多质黏，舌暗，故以麻龙汤温肺化饮，祛瘀平喘，方药：炙麻黄8 g，地龙10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威灵仙15 g，芍药20 g，橘红12 g，紫苏子10 g，甘草6 g，黄芩9 g，浙贝母10 g。连服3剂，每日1剂，分数次服用，不局限于每日2次。3日后病情明显好转，痰量减少，气喘减轻，二诊后继续上方4剂，咳嗽、气喘明显减轻，但人乏力，面色白，三诊时有给予补肾纳气平喘药物20剂，以治其根本。方药：西洋参30 g，胡桃仁30 g，炒山药30 g，沉香3 g，黄芪15 g，白果8 g，炙麻黄6 g，杏仁12 g，瓜蒌仁10 g，炙紫菀10 g，炙冬花10 g，白芥子10 g，紫苏子10 g，葶苈子10 g。胸闷汗出，气喘痰鸣，现象明显减轻，发作次数减少。又改服肾气丸，连服2个月，精神好转，精力充沛，体质增强，接着又服肾气丸2个月，哮喘发作停止，随访多次未见复发。

病例2：王某，男性，32岁，公司职员，2010年4月9日初诊，患者过敏性鼻炎病史10余年，每年7～9月则加重。近3年明显加重，症状为胸闷，喘息，呼吸急促，夜间凌晨经常发生，伴打喷嚏，流清涕偶浊涕，冷热交替时症状尤为明显，时常口服氯雷他啶、氨茶碱症状可缓解，停药后反复，病情迁延日久日渐加重，查体：双肺少许哮鸣音，辅助检查：血常规、胸片均正常，肺功能提示小气道轻度阻塞，现观其苔白厚、脉滑。综合四诊本病为肺气亏虚合并风邪外侵，致虚实互结之证。当务之急为急则治其标，以麻龙汤祛风温肺，止咳平喘。方药：炙麻黄8 g，地龙10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威灵仙15 g，五味子10 g，杏仁10 g，乌梅10 g，防风10 g，黄芪20 g，炒白术15 g。连服7剂，每日1剂，分数次服用，不局限于每日2次。并配合茶碱缓释片，氯雷他啶，未给予激素。7日后二诊诸症均明显减轻，查体：双肺哮鸣音消失，肺功能恢复正常。舌淡苔白厚，脉滑。予以补肺固表，温肺化痰为法，方以玉屏风散合过敏煎加减。方药：黄芪30 g，炒白术15 g防风10 g，五味子10 g，乌梅10 g，苍耳子10 g，地龙12 g，细辛3 g，制半夏12 g，甘草6 g，灵芝12 g。此方连服3个月症状明显减轻，症状基本控制，随访未见复发。后每年三伏天服用此方30剂，并配合冬病夏治，目前患者未再发作。