退热饮治疗小儿外感高热经验

王正林

（济南军区总医院，山东 济南 250031）

高热是儿科多种感染性、传染性疾病的常见症状，多属中医学温病范畴。笔者根据温病发生发展的规律，运用截断扭转治疗温病的理论，结合小儿生理病理的特点，自拟退热饮治疗小儿外感高热卫气同病证。退热饮重用生石膏，配以知母、黄芩为主药，清热泻火，清解气分邪热；辅以金银花、板蓝根、生地黄、牡丹皮清热解毒凉血；佐以紫苏叶、薄荷发散解表利咽，生大黄、淡竹叶通利二便；芦根为使药，即可生津止渴，又能和胃宽中，防止寒凉药物伤胃。全方清热泻火，解毒凉血，祛邪而不伤正，养阴而不恋邪，卫气同治，重在清解气分温热之邪。现报告如下。

1 截断顿挫、先证而治

关于温病的治疗，叶天士提出了“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治则。就现代中医临床而言，因种种原因多数温热病患者就诊时极少仅见典型卫分证，往往呈现卫气同病、气营同病的临床表现。20世纪70年代末期，姜春华教授提出“叶氏虽认识了温病全过程的发展规律，但没有掌握截断、扭转方药”，主张宜直用苦寒直折之品泄其邪热，截断病情发展的治疗观点，这无疑是温热病治疗理论的一大创新，使中医治疗温病更加积极主动。外感高热发病急、热势高、病情重、传变快，小儿稚阴稚阳，易虚易实，不耐寒热，在高热状态下，更加易于传变，发生闭、脱、痉、厥的病变。因此，对小儿外感高热更应及时、有效地控制病情、降低体温。根据中医学“未病先防，既病防变”的防治原则，运用截断扭转，先证而治的理论，笔者仿清瘟败毒饮方意，自拟退热饮用药包括清热解毒药、宣散卫分药、清解气分药、凉血活血药等。该方将卫气营血各个阶段的用药溶于一炉，既提高了退热效果，又有效地阻止了病情的传变。外感高热治疗必须把住气分关。温病气分阶段是正邪斗争的关键时期，高热为气分证的典型表现，而高热又是产生伤阴的直接原因，伤阴是温病的病理基础，伤阴的轻重将直接决定温病的转归与预后。把住气分关应重用生石膏，一般用量应在30 g以上。《本草经疏》云“石膏，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘能除大热”。张锡纯治疗温病善用生石膏，在《医学衷中参西录》中对石膏有多次阐述，如“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力。外感有实者，放胆用之直胜金丹”，又说“白虎汤证或白虎加人参汤证，往往于服药后周身得汗而解者。即使服药后未即得汗，而石膏所含硫氢氧之宣散力，实能排除内热，息息自毛孔而透出，此虽非汗解亦等于出汗也”。观之临床，患者服退热饮后，多数不是大汗出，而是全身微汗渗出，且绵绵不断，随着汗出体温亦逐渐下降，这与西医用糖皮质激素或解热镇痛剂控制体温时出现的大汗出，体温大起大落，易于反弹有所不同。这一现象正体现了中医药治疗外感高热的优势所在，也验证了张锡纯对石膏退热作用的认识是符合临床实际的。

2 清热解毒、贯于始终

中医学认为外感热病是由六淫、疫疠之气引起。《素问·五常政大论》云“大毒者，皆五行标盛爆裂之气也”。所谓毒邪包括偏盛之邪气、时毒之邪和疫疠之邪。叶天士在“温邪上受首先犯肺”论述中直接提出了“温邪”之说，温邪是温病病因的总称，其中包括了具有温热共性而各具特点的多种致病因素。以高热为主要表现的温热病具有发病急、热势高、病情重、传变快的特点，多与温热病邪中致病性强、毒力大的致病因素有关。总之，小儿外感高热主要是感受温热毒邪所致，应重用清热解毒的药物治其本。临床上常用的清热解毒药有：金银花、连翘、大青叶、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、虎杖、黄芩、黄连、山栀子等，组方时选用2～3种即可。用清热解毒法治疗小儿外感高热应掌握2个法度，一是早用，在卫分阶段即可加入清热解毒药；二是重用，量要大，剂要重，甚至可日夜连服2～3剂，这对把好气分关尤为重要。清热解毒药能广泛应用于温热病的卫气营血各个病程阶段，其药效既有抗菌、抗病毒、抗炎和灭活内毒素等作用，又能增强机体免疫功能，保护细胞器（溶酶体和线粒体），以达到扶正解毒之目的。

3 宣散通利，邪有去路

小儿外感高热因感受火热毒邪所致，属实热证，“实则泻之”，其治疗应以祛除病邪为主。中医学祛邪治法有多种，外感高热的治法应在清热解毒，泻火凉血的同时，宜发汗、通利二便，给邪以去路。汗法是通过发散解表，祛除外邪的常用方法。《素问·生气通天论》云“体若燔炭，汗出而散”，叶天士治疗温病提出“在卫汗之可也”。正如吴鞠通所说 “温病亦喜汗解”，“妙在导邪外出，”其实宣散透邪的汗法适用于温病的各个阶段。笔者治疗小儿外感高热常用薄荷、苏叶，二者凉温不同、相互为用。薄荷辛凉，归肺肝经，疏散风热，发汗解表。《医学衷中参西录》言“薄荷味辛，气清郁香窜，性平，其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络，服之能透发凉汗，为温病宜汗解之要药”。紫苏叶辛温，归肺脾经，发汗解表以退热。运用汗法治疗外感高热要注意：一是薄荷、苏叶不宜久煎，待其他药物煎煮10 min以后再放入，以保留药物的挥发成分；二是使患者全身微汗渗出，且绵绵不断，而不宜大汗淋漓，伤阴亡阳；三是患者服药后要多饮温水，稀粥等，以资汗源，既可促使身体及时汗出，又能做到汗出透彻。

小儿外感高热因感受火热毒邪所致，极易伤津化燥，形成阳明腑实证，出现大便秘结。小儿脾常不足，又加进食高蛋白、高热量食物过多，久则化热生火，形成火热体质，更易大便干结。正如《咽喉经验密传·治则凡例》云“凡患症……若至第三日，憎寒壮热，其势必重，需问大便通利否……若二便不通，仍内有实火，非用降火解毒重剂与通二便之药，断难取效”；“温邪上受，首先犯肺”，肺与大肠相表里，使用泻下通便之法釜底抽薪，荡涤肠胃，使邪有出路，以顿挫热势。下法对小儿外感高热有独到疗效，用于腑实之前，多能取得事半功倍之效，故不论大便秘结有无均可用之。泻下通便首选生大黄。大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀。掌握大便的次数是用药的关键，以大便质软或稀，每日排便以2～3次为宜。如泻下如水，次数过多则易于伤阴耗气，使热邪内陷形成变证。邪有去路还包括通利小便，对小便短赤者尤为适宜。利小便作为佐使药，选择1～2种利尿药即可，笔者常选用竹叶、芦根。竹叶性味甘、淡、寒，归心、肺、胃经，既可利尿，又可清热除烦、生津。用于热病烦热口渴、小便短赤不利者可达到一药多用的目的。芦根性味甘、寒，归肺、胃经，清热生津利尿，善导气分之邪由小便而出。《别录》记载芦根“主消渴客热，小便不利”。宣散通利，邪有去路，可促进退热，缩短病程，提高疗效。

4 养阴护胃，扶助正气

温热病高热阶段热邪炽盛，充斥内外，燔灼表里，劫夺津液，导致机体不同程度地阴伤。“阳盛则阴病”，热盛伤阴是温热病的基本病机。阴伤的程度和性质直接影响着病势的演变和发展，“逆传”和“内陷”等多由此产生。若“一旦阴液耗尽，则阳无留恋，必脱而死也”。因此，治疗小儿外感高热应重视顾护阴液，“留得一分津液，便有一分生机”。养阴护液首先须认清祛邪与扶正的关系。火热毒邪是伤阴的根本原因，通过清热解毒，泻火凉血，宣散通利等各种药物，及时有效地清除热毒邪气，才能有利于减少阴液损伤。否则，火热毒邪不除，徒持养阴增液，亦难于达到保津养阴之目的。在清除热邪为主的前提下，配伍养阴保津的药物，以防患于未然。笔者常用生地黄，该药性味甘、苦、寒，归心、肝、肾经，清热凉血，养阴生津。小儿外感高热用之，一可有助于截断扭转，顿挫热势；二可养阴生津；三可助大黄通利大便。本品如用鲜者效果更佳。

小儿脾常不足，患儿在发热时多食欲减退，治疗外感高热的药物多性味寒凉，则易于伤胃。因此，顾护患儿胃气十分重要。为了避免或减少伤胃，笔者在配方时，常选用既能祛邪，又可和胃的药物，如紫苏叶、芦根具有行气宽中，和胃止呕的作用。在服药方面，采用凉药温服，重剂频服，每日药量分5～6次服用，以及饭后服用的方法。必要时可加入砂仁等1～2种养胃和胃的药物。

5 典型病例

马某，女性，6岁，2011年3月15日就诊。发热1 d，伴头痛，鼻塞，咽喉疼痛，口干，全身乏力，食欲减退，大便2 d未排，平时大便干，小便短赤。查T 39.3℃，P 89次/min，面红目赤，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，全身无皮疹，舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数。腹软，未触及压痛点。查血细胞分析：WBC 7.2×109/L，N 0.52，L 0.41，西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：风温（卫气同病）。治法：清热解毒，泻火凉血。以自拟退热饮治疗，处方：金银花10 g，板蓝根 10 g，生石膏 40 g（先煎），知母 10 g，黄芩 10 g，生地黄10 g，牡丹皮 10 g，紫苏叶 10 g（后入），薄荷 10 g（后入），生大黄6 g（后入），淡竹叶 6 g，芦根 10 g。 水煎服，煎药液 400 mL，分 5次温服，2剂，每日1剂。嘱服药时不宜空腹，多次进食小米稀粥、温水或其他饮料。10︰00第1次服药，药后1 h开始微汗，2 h排便 1次，13︰00 T 38.7℃，次日 2︰00 T 37.3℃，其间又排稀便1次。2剂药服完，体温正常，诸症痊愈，嘱清淡饮食善后。