陆绵绵教授内眼病中西医结合点探索

孙化萍 陆绵绵

陆绵绵教授是我国著名的中西医结合眼科专家，从医58年（其中包括中西医结合50年），长期致力于中西医结合治疗眼病的研究，在基础理论、局部辨证及中药应用等方面，探寻到许多可以将二者有机结合在一起的地方，为中西医结合眼科的发展做出了重要贡献。她强调中医眼科应该紧随现代科学的发展，不必拘泥于以往的八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证及五轮辨证，特别是局部辨证，应赋予更加丰富的内容，注意从宏观向微观的转变，这也是中医眼科的特色所在。以下就陆老在内眼病辨证与西医眼科结合点方面的探索认识做一介绍。

1 瘀证

眼球是一个对供氧要求比较高的器官，内部血管极为丰富，且皆为终末血管，这为眼部血循环障碍的多发提供了解剖学基础。一般来说，眼部血循环障碍除个别情况外，大多数是在某些原有病理条件存在的基础上发展形成的。如视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变等血管阻塞性疾病，多有动脉硬化或静脉管壁增厚、血栓形成及血液流变学、血流动力学的改变等，而其发病因素又与“气”的关系较大，如气滞、气虚、气逆等。又如炎症性的视网膜病变，主要累及视网膜血管，炎性细胞或免疫复合物侵犯血管壁，导致循环障碍，眼底见渗出、出血、机化。此类疾病一般与“热”的关系较大，为热而致瘀的过程，常见的有视盘血管炎、视网膜静脉周围炎等。遗传性疾病或退行性病变亦牵涉到血液循环问题，如视神经萎缩、视网膜色素变性、年龄相关性黄斑变性、病理性近视，在疾病的发展过程中，可以见到血管变细，毛细血管萎缩、闭塞甚至消失。这类眼病一般属于“虚证”的范畴。

由此可见，许多眼底病从病理角度来看虽然其病因不同，发病机制也不完全一样，但局部病理损害均有“瘀”的表现，需要针对瘀证进行治疗。若瘀证失治，渗出、出血吸收缓慢，长期存于组织之间，可致局部组织破坏、萎缩、坏死或产生增殖性改变等，皆会不同程度地影响视功能的恢复。尤其是伴有新生血管生成的眼病，病机由“瘀”向“痰”转化，出现“痰瘀互结”，对视功能的损害更加严重。

中医在对“瞳神疾病”病机的认识上，越来越重视“瘀”在疾病发生发展中的重要作用。治疗上，以活血化瘀药为主或配伍的广泛应用，可以认为是中医现代化在眼底病领域发展最为突出的体现，其中部分应归功于医学科学迅猛发展带给中医的机遇，高科技功不可没！

2 热证

热为火之渐，诸邪皆可入里化热化火，且脏腑本身的功能失调也可以化火。对于眼底病而言，热在气分者可导致眼底炎性渗出，热在血分者可迫血妄行。前者常见于某些葡萄膜炎，后者则可见于多种视网膜病变。此外，由于眼底病病变的复杂性，有时气分、血分的热证会与痰证等相伴出现。

2.1 脉络膜炎的渗出与热的相关性

脉络膜炎的渗出（或炎性浸润）是由本身的炎症反应所致，与视网膜血管病变的棉絮状渗出及硬性渗出绝然不同，应与“热”有关。外源性化脓性眼内炎以及病毒感染所致的急性视网膜坏死之类，应属热毒证。而常见的一些慢性葡萄膜炎由于病灶多为灰黄色且病程慢性迁延，有湿邪黏滞的特点，故应属“湿热证”范畴。有些葡萄膜炎有自限性，正胜邪退，病证向好的方向发展，病变逐渐吸收、消失；某些诸如白塞综合征、Vogt-小柳原田综合征，正邪相争，病情反复，出现视网膜缺血，形成新生血管，或由非肉芽肿向肉芽肿转变等，是湿热证向痰浊证进展的表现。单从湿热证型来说，热重于湿者偏肝经而易伤阴，湿重于热者偏脾经而易伤气。病情若发展到“痰证”阶段，则无论中医或西医，保守治疗均极为困难。

葡萄膜炎是一类极为复杂的疾病，中医对该病的认识可以追溯到《金匮要略》中的狐惑病（白塞综合征），近几十年来我国中医眼科对本病的认识较以前有了很大的进步，并仍在不断深入。目前除了局部体征外，病情的轻重、病程的长短，以及个体体质的差异，均可作为中医辨证施治的提示。而局部辨证必须与全身辨证达到统一，才有可能做出确切的证型判断。在辨证诊断的过程中，陆老特别强调以病理改变为基础的局部微观分析，并把它作为辨证的关键。慢性渗出性葡萄膜炎与湿热证候的密切相关性即是从这样的观点出发得到的结论。

2.2 视网膜出血

当局部或全身的病变破坏了血-视网膜屏障时，皆可引起视网膜出血。中医传统辨证，出血与火的关系似乎很难绝然分开。事实上也是如此，纵观眼底出血，尤其是早期，不论是炎症性的或非炎症性的，大多是火热所致，如肝火、郁火、阴虚火旺、气火上逆等等。但随着病程的进展，不同类眼病的证侯会出现各异的变化，并始终伴有不同程度的“瘀证”。炎症性眼底出血与“热”联系比较多，热易伤阴，故无论是葡萄膜炎导致的视网膜炎或视网膜血管本身的炎症，可根据病程长短、出血多少及复发情况而辨证，多以热证或阴虚火旺证为主。此时伴随的瘀证一般为因热致瘀，所以不是辨治重点。常见的非炎症性视网膜出血就不同了，如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病的中晚期，毛细血管逐渐闭塞，出现视网膜无灌注区等，以缺血缺氧为主的病理因素逐渐加重。此阶段局部瘀证加重而全身虚证渐现，出血与缺血互相作用，虽存在出血体征，但其主要辨证应该是“瘀”而不是火。

3 湿证

相对于外眼来说，眼内组织是位于一个相对封闭的空间里，容积有限，病变导致的水液积聚只能潴留占位于它本不应该存在的位置，从而影响正常组织的生理功能。目前人们关注较多的是脉络膜、视网膜内的水液滞留，对应的病理变化是视网膜色素上皮层外屏障和视网膜血管周细胞内屏障的破坏，具体又分为3种情况。

3.1 外屏障破坏引起的水液积聚：如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、大泡性视网膜脱离等，多属中医的水湿上泛，治疗当以淡渗利湿为主。

3.2 内屏障破坏引起的组织水肿：如视网膜动静脉阻塞以及新生血管渗漏引起的视网膜水肿，包括黄斑囊样水肿，多有气血瘀滞，所谓“血不利则化为水”。治疗当活血利水为主，必要时配合补气法。

3.3 视网膜脉络膜炎引起的水肿：包括感染性和非感染性，水肿是炎症的并发体征。陆老常将此类疾病辨证为“湿热”。湿热相搏，浊气上泛，突出一个“浊”字，此时的治疗原则当为清热利湿。

早在上世纪70年代前后，中医老前辈陆南山教授即应用五苓散加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，至今除湿药已在临床上被广泛用于治疗视网膜脱离、脉络膜脱离以及视网膜水肿病变。因此到目前为止，西医眼科的“水液”与中医眼科的“湿邪”之间的对应关系仍为中医辨证所使用，没有被否定。

以上从瘀、热、湿3个方面，结合现代眼科知识对内眼病中的辨证进行了讨论。将现代精密仪器观察到疾病细微变化与“证”挂钩，仍然没有离开我们一直强调的从宏观辨证到微观辨证的“望诊”范畴，是中医望诊的延伸。中医应该抓住机遇，从微观的病理改变着手，结合发病机制，在不舍弃中医灵魂的基础上，首先从“证”的方面为中医赋予更丰富的内涵。

目前中医眼科的临床诊疗常规程序是先明确西医诊断，再进行中医辨证，即西医诊断与中医辨证是并重的，二者在一个层面上均占有重要地位，但不可否认“辨证”仍然参与了一些主观因素而有一定的随意性。虽然近年来编写的教材在对证的分析方面已逐渐地向规范化迈进，但加强现代科技成果的利用，为“证”找到更多科学依据，仍然是我们中西医结合眼科医务工作者努力的方向。辨证规范化的目的是为了提高“论治”的质量，使“论治”能更加明确，更有针对性，也是客观判断眼病预后的需要。

陆老认为，尽管中医、西医的认知方法及临床体系均极为不同，但对象是同一的，面对的都是同样的患者。所以对于中西医之间更为完善的结合，我们应该有足够的信心并付出更多的努力。当然，这并非一朝一夕之功，但我们各科应尽可能去寻找两者的结合点，然后以点引线，由线连网，由网带面，最终走向完全的系统的结合。