90岁以上高龄患者白内障超声乳化术的临床观察

唐 琴 曹西友

随着我国老年化进程的不断加快以及生活水平的不断提高，对生活质量有较高要求的高龄白内障患者逐渐增多，随之而来是高龄白内障手术的不断增加。现将2005年3月至2011年8月我科90岁以上患者施行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2005年3月至2011年8月在我院眼科接受白内障超声乳化手术治疗，且年龄≥90岁的老年性白内障患者37例（47只眼）。男性12例（16只眼），女性25例（31只眼）；年龄最大96岁，最小90岁，平均92.5岁。术前视力：光感至0.3。核硬度：Ⅲ～Ⅳ级，Ⅲ级核32只眼，Ⅳ级核15只眼。身体状况：体健者12人（29.3%），患高血压 18人（43.9%），冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）12人（29.3%），脑梗死4人（9.76%），糖尿病 3人（7.32%），肺源性心脏病（简称肺心病）2人（4.88%），腰部、关节疾病2人（4.88%），上呼吸道感染 2人（4.88%），尿路感染 2人（女）（4.88%），胃溃疡 1 人（2.44%）。 为保证手术安全，术前患者血压控制在160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（因为是高龄患者，故术前血压较正常标准偏高）；糖尿病患者血糖要求在8 mmol/L以下；冠心病患者心电图显示无明显心脏器质性病变；上呼吸道感染患者经治疗后复查血常规无异常；尿路感染者给予喹诺酮类药物控制感染，复查尿常规结果正常。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法：术前复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）散瞳3次，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因）表面麻醉，以上方11:00～1:00作穹隆部为基底的结膜瓣，角巩膜缘后2 mm作巩膜隧道，或做透明角膜切口。11点穿刺进入前房，3点角膜缘内作1.5 mm侧切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离及水分层晶状体，在囊袋内采用晶状体乳化劈裂技术进行核的乳化和吸出，超声能量为10%～25%，时间为 0.68～4.93 min，平均（2.17±0.8）min。 注吸残存晶状体皮质，前房囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体。球结膜下注射地塞米松，单眼包扎。手术全程心电监护并吸氧。

1.2.2 术后处理及随访：术后给予抗炎滴眼液局部使用，对症处理。定期复查视力，观察角膜情况，测量眼压。门诊随访2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 累积能量复合参数：即超声能量（%）×超声时间（min）。该参数包含了超声能量及时间2个因素，从整体上反映超声能量的使用水平〔1〕。

1.3.2 术后视力：检查并记录术后第1天及术后1个月时的最佳矫正视力。

1.3.3 术后角膜水肿情况：观察术后角膜水肿情况，按如下分级评价。0级：透明角膜。1级：角膜局限性薄雾状水肿；角膜内皮面光滑，虹膜纹理清晰可见。2级：角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理不清。3级：角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮呈龟裂状，虹膜纹理不可见。4级：角膜白色水肿，眼内结构不清。

1.3.4 角膜内皮细胞密度：术前及术后1周、3周，使用Topcon sp3000p角膜内皮细胞计数仪检查术眼中央区角膜内皮细胞密度。

1.4 统计学方法

本研究运用SSPS 17.0软件，计量资料采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声累积能量复合参数

Ⅲ级核硬度白内障的超声累积能量复合参数值小于Ⅳ级核，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1），说明随着核硬度的增加，超声累积能量值也增大。

表1 不同核硬度白内障超声累积能量复合参数比较（±s）

表1 不同核硬度白内障超声累积能量复合参数比较（±s）

注：采用独立样本t检验

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2.2 视力

术后视力较术前提高，至术后1个月时，最佳矫正视力≥0.05者37例（47只眼），≥0.3者22例（27只眼），脱盲率100%，其中59.46%患者摆脱二级低视力（表 2）。

表2 ≥90岁患者白内障超声乳化联合人工晶状体植入术前后视力情况（眼数/只）

2.3 术后角膜水肿情况

术后第1天角膜水肿共30只眼（63.83%），其中 1级水肿 19只眼（40.43%），2级水肿 7只眼（14.89%），3级水肿 4只眼（8.51%）。随时间进展，角膜水肿逐渐减轻。术后1个月时，仍有6只眼1级水肿，2只眼2级水肿，至术后1个半月时，所有患者的角膜水肿均完全消退（表3）。

表3 ≥90岁患者白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后角膜水肿情况（眼数/只）

2.4 中央区角膜内皮细胞密度

术前角膜内皮细胞密度为（2 366.74±302.57）个/mm2，术后 1 周、3 周时分别为（2 042.67±282.62）个/mm2和（2 031.59±226.18）个/mm2，均较术前降低（t=5.274，P=0.000；t=4.222，P=0.000），术后 1 周和术后3 周比较，差异无统计学意义（t=-1.652，P=0.102）。

2.5 术后其他情况

所有高龄白内障患者手术过程顺利，术后全身情况稳定。继发性青光眼2例（2只眼）（4.26%），1例糖尿病患者术后第1天下午的眼压升高至50mmHg，考虑与术后黏弹剂的残留及糖尿病患者术后葡萄膜反应较重有关。另1例患者术中瞳孔变小，致使超声乳化操作困难，手术时间延长，虹膜反应重，角膜2级水肿，术后第1天眼压达34 mmHg，经降眼压及抗炎治疗后，眼压都能稳定至正常范围。

3 讨论

白内障是我国第一位致盲性眼病，根据我国2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，白内障占我国视力残疾患者的56.7%。幸运的是，白内障可以通过手术达到完全康复。尽管白内障超声乳化人工晶状体植入术具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，但对于超高龄患者，尤其对于伴有全身疾病的老年患者，身体状况的评估及完善的术前检查是十分必要的，保证手术安全是高龄白内障患者的第一需求。

术前及术中的准备。（1）术前准备要充分，完善各项全身检查，尤其是心血管情况和患者情绪都要处于良好状态。据2002年卫生部统计资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。老年高血压常与多种疾病并存，并发症多，常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。老年性高血压与老年动脉硬化性血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关〔2〕。高龄者多有血管硬化，本组心脑血管病患者有25例（60.98%）。要注意对心率、血压、血糖的控制，血糖最好控制在7mmol/L以下。（2）术中心电监护极为重要。据观察，牵拉上直肌与压迫眼球时心电图易发生变化〔3〕，以心率减慢，心律不齐及ST-T改变为主，对高龄冠心病患者容易诱发心源性休克。为保证手术安全并保证患者的舒适度，术中给予心电监护和吸氧是必要的，便于观察各项心电指标及血压变化，出现问题及时处理。有1位老年女性患者，手术刚开始即感头晕，术中监护血压显示214/103 mmHg，给予口服硝苯地平后血压降至180/88 mmHg才开始手术，保证了手术的安全。（3）手术时间不宜过长，最好在1 h内结束手术。

术式选择与操作技巧。高龄患者对手术损伤耐受性差，术后眼部伤口修复能力不强，因此选择合适的手术方法非常重要。有文献报道〔4〕，在处理Ⅳ级以上硬核时，超声乳化术常导致角膜水肿，这与较高的超声能量、较长的超声时间以及高速超声碎片对角膜内皮的损伤有关。但为了手术过程的安全及效率，经术前检查内皮细胞数量达标的高龄患者，我们仍选择行超声乳化手术。本研究显示，超声累积能量复合参数与核硬度密切相关，随着核硬度的增加，超声累积能量值增大，角膜水肿加重，此结果与文献资料相符〔5〕。高龄患者白内障的特点表现为核硬而大，皮质较少，超声乳化时易损伤角膜内皮及后囊膜，此外，高龄患者晶状体囊膜和悬韧带可以发生变性，所以在撕前囊膜时要注意维持足够深的前房，采用低能量高负压的劈核技术以减少能量的消耗〔6〕。手术操作要轻巧、谨慎，牢固树立保护角膜内皮的意识。建议对超高龄患者使用高质量的黏弹剂〔7〕，如Viscoat，由 4%硫酸软骨素和 3%透明质酸钠按照1∶3的比例组成，术中对角膜内皮细胞的保护能力强于其他黏弹性物质，可减少手术对眼部组织的损伤，并减少术中并发症。本组术中有1例患者出现晶状体后囊膜破裂，是由于术中晶状体核块碎片刺破菲薄的后囊膜所致。为了手术的安全，本组超高龄患者都使用了博士伦Akreos折叠式人工晶状体，它能使超声乳化小切口的优势得以更好的体现〔8〕，具有重量轻，柔韧性、弹性、通透性好等优点，可有效减少植入品对后囊膜的震动及损伤。所采用的直角边缘设计，使人工晶状体与囊袋之间接触面积增加，减少了后发障的发生，并通过4个襻与囊袋充分接触，保证了人工晶状体的向心性居中。由于襻短而软，故只适合囊袋内植入。因本组患者无高度近视，故使用Akreos折叠式人工晶状体效果满意。

角膜水肿的处理。除了3位糖尿病患者采用巩膜隧道切口外，其余患者均采用透明角膜切口。通过裂隙灯及角膜内皮镜观察，可见角膜水肿位于上中部，尤其是上方角膜缘切口处；内皮镜显示角膜内皮水肿，边界模糊，角膜增厚。临床表现为患者视力提高不明显，角膜混浊水肿增厚，透明度差。这与较硬的晶状体核导致超声能量增加，以及高龄患者角膜内皮细胞密度下降，变异增大，内皮修复、代偿功能减退有关。给予复方托吡卡胺滴眼液点眼可以松弛睫状肌，增加眼前部血液循环，减轻术后的虹膜反应。给予高渗葡萄糖液及维生素B1、B12配制的角膜营养液、碱性成纤维因子眼液及激素眼液局部使用，可帮助角膜水肿较快恢复。

表2显示了高龄患者术后视力恢复的情况，术后1个月以后，除1例患者死亡外，其余患者均达到稳定视力。视力低于0.3的患者均存在不同程度的眼底病变，包括视神经萎缩13只眼（27.66%），老年性黄斑病变8只眼（17.02%），视网膜动脉硬化3级6只眼（12.77%），糖尿病视网膜病变1只眼（2.13%），视网膜脉络膜萎缩1只眼（2.13%）。一般认为，随着年龄增大，老年性动脉硬化及高血压的发病几率增加，动脉硬化、高血压是老年人发生缺血性视神经病变的主要原因〔4〕。因此，在术前谈话中应注意说明有关情况。

总之，高龄白内障患者施行超声乳化手术确实存在一定的特殊性，但只要注意完善术前检查，充分准备，配合轻巧谨慎的操作及术后精心的处置，同样可以获得满意的效果。

[1]王祥群，周丽钧，黄又莉.超声乳化白内障吸除术中建立累积能量复合参数指标的临床意义[J].中华眼科杂志，2002，38（10）：610-613.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，7（39）：596-597.

[3]王志勇，余桂云，王俊东.高龄白内障手术时心电图观察[J].眼外伤职业眼病杂志，1998，20（1）：46.

[4]陈敏.硬核白内障的两种手术方式疗效分析[J].国际眼科杂志，2011，11（11）：1916.

[5]王祥群，周丽钧，黄又莉.超声乳化能量的功效学评价[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23（3）：256-257.

[6]施玉英.现代白内障治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：146.

[7]赖宗白，闵寒毅，王造文.超声乳化中不同粘弹剂对角膜内皮细胞的影响[J].中国实用眼科杂志，2004，22（4）：295.

[8]钟敬祥，刘莲.Akreos折叠式人工晶体植入术后临床观察[J].中国实用眼科杂志，2005，23（8）：811-812.