急性呼吸窘迫综合征研究现状的初步探讨

文铸江

（湖南省桃江县松木塘镇中心卫生院，湖南 益阳 413415）

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段。主要表现为进行性、缺氧性呼吸衰竭，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，病死率高达50%以上。现就近年来对ARDS的研究进展综述如下。

1 ARDS的诊断标准[1]

ARDS曾有许多名称，如休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺、成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）等。1994年欧美联席会议（AECC）对急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）提出以下标准：①急性起病；②肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，或无左心房压升高的临床证据；③胸部正位X线片示双肺浸润斑状阴影；④动脉氧合障碍，动脉血氧分压/吸入氧分数值[PaO2/FiO2]即氧合指数≤40kPa （300mmHg），且与呼气末正压通气（PEEP）水平无关；若PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmHg）为ARDS。1999年中华医学会呼吸病分会在此基础上增加了2条：①急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；②有急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征发病的高危因素存在。

2 ARDS的病因

诱发ARDS的因素归纳起来大致有以下几方面：①休克：各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌所致的感染性休克；②创伤：多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等；③感染：肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染；④吸入有毒气体：如臭氧、醛类、二氧化氮、烟雾等；⑤误吸：溺水、羊水、胃液（特别是pH值＜2.5）等；⑥药物所致：巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、特布他林、链激酶等；⑦代谢紊乱：如肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症、酸中毒、急性胰腺炎等；⑧血液系统疾病：大量输人库存血、错误血型输血、DIC等；⑨其他：先兆子痫或子痫、系统性红斑狼疮、肾炎综合征、肺出血、放射治疗器官移植等。

3 ARDS的临床表现

3.1 症状和体征

ARDS患者除有相应的的发病征象外，当肺刚受损的数小时内，患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展，患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、发绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化，呼吸窘迫和紫绀继续加重，胸片示肺部浸润阴影大片融合，乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足，二氧化碳潴留，产生混和性酸中毒，心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。

3.2 临床分期

ARDS临床过程多分为4期[2]：①创伤早期，即原发病急性肺损伤期（ALI）：出现于直接间接损伤后数天内，以原发病的临床表现为主，胸部听诊可无异常；②相对稳定期：持续1～3d，无明显缺氧表现，病情稳定或出现过度通气，呼吸性碱中毒为主；③急性呼吸衰竭期：出现在发病1周后，主要表现为病情急骤恶化，出现胸部三凹征、烦躁、发绀、进行性呼吸窘迫、PaO2/FiO2≤26.7 kPa（200mmHg），一般氧疗不能缓解，此期肺部体征可不典型，或能闻及干、湿性啰音及捻发音，胸部正位X线片有非对称性斑片状阴影；④终末期：产生呼吸窘迫和紫绀，PaO2明显下降，PaCO2明显上升，X线片显示较多的斑片状阴影，常伴其他脏器的功能损害。以上分期便于早期诊断和治疗，有利于密切监测ARDS危险的患者的病情发展。

4 ARDS的治疗

临床上ARDS的治疗原则以纠正急性肺损伤的基础病因，持续供氧，纠正低氧血症，保持组织正常血流灌注，营养支持，预防其他器官的功能损伤和多重感染为主。

4.1 原发病的治疗

积极治疗导致 ARDS的原发病是其治疗的首要措施。如急性重症胰腺炎、多发的多处肋骨骨折、脾脏外伤、失血性休克、急性心肌梗死、各种中毒原因等。特别应重视积极控制感染、合理使用抗生素，纠正休克、清理创口等，预防和积极处理高危因素[2]。

4.2 呼吸支持治疗

4.2.1 氧疗

目的主要为纠正低氧血症，提高肺泡氧分压，减少心肌做功。可采用经面罩持续气道正压（CPAP面罩）吸氧，但只适用于轻中度ARDS和清醒患者，氧流量＞5L/min且＜8L/min。

4.2.2 机械通气

机械通气[3]是ARDS最主要的治疗手段。当PaO2＜60mmHg，动脉血氧饱和度＜90%，FiO2＞0.05时，应予机械通气。主要包括：①呼气末正压通气[4]（PEEP）：经过多年临床实践，现已将PEEP作为抢救ARDS的重要措施。PEEP主要通过其吸气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC），从而达到改善ARDS呼吸功能的作用。过高的PEEP可致胸内压升高，使静脉回流减少，左心前负荷降低；过低的PEEP则使肺容积减少，平均气道压力低，肺泡易萎陷。理想的PEEP应使肺泡处于开放状态和维持一定的功能残气量，避免肺泡在呼吸时反复关闭和开放引起的剪切伤。对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足但不能过量， 以免加重肺水肿。在维持有效血容量、保证组织灌注条件下，PEEP宜从低水平5cmH2O开始，逐渐增加至最适PEEP，争取维持动脉血氧分压大于60mmHg而吸入氧分数＜60%，病情稳定后需先降低氧浓度，常规氧浓度仍稳定的情况下再逐步撤减 PEEP。ARDS患者一般使用5～10cmH2O，一般不超过18cmH2O，否则可能降低心排血量，并有加重肺损伤的潜在危险。②气管插管机械通气：适用于重症ARDS或面罩吸氧。FiO2＞60%才能使PaO2达到70mmHg，但不能维持，呼吸频率＞30次/分。③反比通气（IRV）：IRV可降低气道峰压的PEEP，升高气道平均压（MAP），并使PaO2/FiO2随MAP的增加而增加，延长吸气末的停顿时间，有利血红蛋白的氧合。在PEEP疗效差时，可加试IRV。应用IRV时，患者感觉不适难受，可加用镇静或麻醉剂。④机械通气并发症的防治：最常见和致命的并发症为气压伤。现在有学者[3]主张低潮气量、低通气量，甚至允许有一定通气不足和轻度的二氧化碳潴留，即采用“允许性高碳酸血症”（PHC）的存在以防止气压伤，但有脑血管意外，脑水肿，颅内高压者为其禁忌症。也有报导证明吸入一氧化氮、或高频通气，可减少或防止机械通气的气压伤。

4.2.3 膜式氧合器[5]

经氧疗效果差、机械通气，呼吸功能短期内无法纠正时，有人采用经双侧大隐静脉用扩张管扩张，分别插入导管深达下腔静脉，即应用体外膜肺模式，以达到治疗作用。

4.3 其他治疗的研究

主要包括：①免疫治疗：通过中和致病因子，调整机体的炎症反应，对抗炎性介质和抑制效应细胞来治疗ARDS，可能是降低ARDS病死率的关键。目前常使用的有内毒素单克隆抗体肿瘤坏死因子（TNF）、细胞因子单克隆抗体白细胞介素-1、8（IL-1、IL-8）等，受体拮抗剂在动物实验中有较好效果，但临床实验中未观察到肯定疗效。②糖皮质激素的应用[6]：肾上腺皮质激素能有效保护毛细血管内皮细胞，保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，稳定溶酶体膜，缓解支气管痉挛，具有抗炎和促肺间质液吸收，抑制后期肺纤维化作用。目前认为由非感染因素引起的ARDS，应早期、足量、短程使用。地塞米松20-30mg/d，2～3次每天，连用2d。ARDS伴有败血症或严重感染者忌用。③液体的合理输入：在保证血容量充足，血压稳定的前提下，要求出入量轻度负平衡（500～1000mL），促进肺水肿消退，一般不用胶体液，因为胶体液可在受损毛细血管渗入间质，加重肺水肿。需要输血时用新鲜血，避免库存血微型颗粒致微血栓。④营养补给：应维持足够营养，可用静脉营养或肠道营养，防止肠衰竭。⑤外源性肺表面活性物质（PS）替代疗法[2]：ARDS患儿多存在PS减少或功能丧失，早期补充PS，有助于维持小呼吸道稳定性，改善氧合。目前国内外有自然提取和人工制剂的肺表面活性物质，治疗婴儿ARDS有较好效果，但其价格昂贵，且临床应用如最佳用药剂量、给药途径、给药时间等尚未解决，故目前还未将其作为 ARDS的常规治疗手段。⑥祛痰药物的应用[7]：氨溴索可降低呼吸道阻力及呼吸道高反应性，抑制炎性介质及细胞因子等的释放，促进PS分泌及合成，具有抗氧化作用，常应用于ALI/ARDS的治疗中。⑦蛋白酶抑制剂应用[8]：乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，可抑制体内多种蛋白酶，抑制炎性细胞的迁移与聚集，清除氧自由基，抑制过量超氧化物生成以及清除产生的超氧化物，减轻全身炎性反应等，从而保护肺等多种器官免受伤害。

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