肝性脑病的治疗近况

彭海风 高 坤 赵云阁

（辽宁省阜新市第三人民医院肝病科，辽宁 阜新 123099）

肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由于肝脏疾病导致急性或慢性肝细胞严重受损，发生肝功能衰竭或失代偿性肝硬变等原因广泛门-体静脉分流引起血液中的毒性代谢产物不能清除或有毒物质没有经过肝脏解毒处理就直接进入血液循环，最后导致以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能发生障碍的综合征，临床上主要表现为神经和精神系异常症状和体征，涵盖多种临床综合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、轻微肝性脑病和慢性间歇性门—体分流性脑病等。它是严重的肝脏疾病最常见并发症和死亡的重要原因之一。其发病机制比较复杂而且是在多种因素共同作用下发生的。国内外学者经过多年研究，对HE发病机制提出多种假说，但目前仍没有一种理论能够满意解释HE发病机制，所以目前HE的治疗原则一是预防治疗，防止亚临床型演变为临床型；二是针对临床型的表现与病机采取非特异性综合性治疗，以期取得最佳治疗效果。下面就临床上常用的治疗方法和药物近况报道如下。

1 去除引起HE的诱因

1.1 及时控制细菌感染。肝硬化患者脾功能亢进，机体免疫功能减退，抵抗力低下，易引起各种感染，故临床多凭经验用三代头孢菌素和喹诺酮类控制感染治疗，待血培养结果回报后再调整用药。

1.2 避免大量排钾利尿和排放腹水保持水、电解质和酸碱平衡，大量利尿或大量放腹水可致严重脱水、低钾、低钠、低钙、低镁血症等，诱发HE。

1.3 预防和治疗消化道出血、纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。消化道出血引起低血容量、肠道产氨增多，肠道积血也可肠道产氨增多，均可诱发或加重肝性脑病。禁食过硬，过辣、过热、不易消化的食物。

1.4 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。急性HE患者在首日可禁食蛋白质食物，以后可视病情增加，但总量不超过40g/d，并强调以摄入植物蛋白为主，辅以奶制品，尽量不吃猪、牛、羊肉和蛋类。因为其含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸和非吸收纤维较多，有利于维持结肠正常菌群和酸化肠道，利于通便和氨的排除。

1.5 慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物。因为肝硬化时药物在体内半衰期延长，大脑对有害物质的耐受力下降。

2 药物治疗

许多经验治疗的目的是减少肠道内氨的产生和吸收

2.1 灌肠和导泻

最常用生理盐水加食醋保留灌肠或生理盐水清洁灌肠；也可口服或鼻饲25%硫酸镁以导泻。

2.2 非吸收性双糖

包括乳果糖和乳糖醇（一种乳果糖类似物）。除了有通便的效果外，还能分解生成醋酸降低肠道内的PH值，阻止肠粘膜对谷氨酰胺的吸收，减少氨的生成和吸收，是治疗HE的一线用药。口服剂量10～30mL，每日2或3次，剂量应调整到每日排2次软便或烂便为度。乳果糖治疗后HE患者的神志清醒和改善率可达70%～80%[1]，常伴有动脉血氨下降和脑电图改善。可提高患者认知功能和健康相关的生活质量，故乳果糖是治疗HE的一线用药。

2.3 抗生素

抗生素能够抑制肠道细菌的生长，减少氨的产生和其他肠道毒素的生成，使血氨降低，改善HE症状。如常用口服不吸收的甲硝唑、新霉素、氟喹诺酮等，此类药虽然吸收少，但是长期应用可引起肾毒性和肠道的二重感染，目前不推荐这类药物治疗HE.近来利福昔明（Rifaximin）为治疗HE较为理想的抗生素。它在肠道内吸收率＜0.4%，对肠道有害菌有很广的抗菌谱，很少引起耐药和不良反应，起效快，效果好很受到临床医师的青睐。每日给予1200mg，疗程21d，神经症状显著改善，血氨浓度明显下降。Bass[2]对利福昔明进行了随机双盲实验，也证明利福昔明可作为治疗HE的一线用药。

2.4 微生态制剂

含有乳酸杆菌、双歧杆菌和粪链球菌的活菌制剂，称为益生菌，益生菌可改变肠道内菌群分布，改善宿主微生态平衡，减少内毒素和氨的产生和吸收，起到辅助作用。Malaguarnera等[3]指出双歧杆菌联合低聚果糖能够降低血氨、提高心理测试成绩。益生菌可以长期服用，还可配合寡糖，纤维素等益生原，使疗效提高。

2.5 降氨药物

过去，临床常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等，但其疗效不确切，其中谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于纠正碱中毒。近年来有文献[4]认为L-鸟氨酸L-天冬氨酸是目前临床用于治疗HE安全有效的药物之一。鸟氨酸门冬氨酸参与推动肝脏内尿素合成和氨的清除，促进肝细胞能量的生成，两种氨基酸合用，具有相互促进和相互补充的优点。

2.6 营养干预治疗

主要目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。给予葡萄糖保证能量的供给，目前共识就是肝硬化患者应该接受高蛋白饮食，2006年欧洲肠道内外营养社团推荐肝硬化患者每日至少食用每公斤体重1.2g的蛋白质。血浆和脑内支链氨基酸减少与芳香族氨基酸增高可能是引起HE的重要原因之一，故补充支链氨基酸液可逆转血浆支链/芳香族氨基酸比值，同时支链氨基酸溶液内还含有其他必需氨基酸，可以减少负氮平衡，促进蛋白质合成，对血氨浓度影响对肝硬化所至的HE效果较好。对急性肝衰竭HE效果不满意，对门体分流性脑病的疗效尚有争议；补充大量维生素C可降低pH值，使氨从脑向血液中转移。

3 血液净化治疗

包括血浆置换、血液透析滤过、血液/血浆灌流、持续血液滤过、白蛋白透析、透析吸附与吸附滤过等，是指具有解毒、代谢等作用的体外装置及替代肝脏功能的技术方法，主要用于肝功能衰竭患者辅助治疗，以机械方式清除体内所蓄积的代谢产物和毒性物质，对肝功能衰竭并发HE患者的临床症状有明显改善作用。它是肝功能衰竭患者等待肝移植的过度“桥梁”，也为可逆性肝衰竭肝细胞再生争取了时间、创造了条件。但此方法对于躁动不安的患者很难完成治疗过程，另外血浆供应的不及时，也会影响此方法的临床广泛应用。

4 肝移植、胎儿肝干细胞移植、门体分流和堵塞

肝移植已成为几乎所有终末期肝病的标准治疗手段，一年存活率达85%～90%，能够从根本上解决肝功能失代偿问题，提高生活质量，延长患者生命。但由于供肝短缺而等待肝源的患者又很多，因此导致大量的肝病患者在等待肝移植过程中死亡，同时手术风险、排斥反应、经济等原因也使此项治疗受到限制；而胎儿肝干细胞移植克服了上诉缺点，而且对终末期肝病患者有较好效果。Khan等[5]通过对动脉注入胎儿肝干细胞的25例终末期肝硬化患者的研究发现，胎儿干细胞能为肝细胞恢复活力提供原料，无一患者再发生HE，但是此方法涉及伦理问题，还未广泛应用于临床。门体分流和堵塞可采取直接手术或介入的方法，堵塞门体分流管道或缩小管径以减少分流，改善HE，以上方法有适应症和条件的可应用。

5 其他对症及辅助治疗

5.1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

控制液体入量，建议每日1000 mL液体左右，同时要注意纠正离子紊乱及酸碱平衡失调。

5.2 保护脑细胞功能、防治脑水肿

用冰帽以降低颅内温度、减少能量消耗、保护脑细胞功能。Tang等[6]指出降温治疗有效，能够减轻脑水肿，对Ⅱ级或以上的HE均应测颅内压（ICP），若＞2.67kPa以上，提示有脑水肿，就应该静脉内缓慢注射山梨醇0.5～1.0g/kg，以后根据需要可反复注射。当ICP＞8kPa时，用山梨醇无效，应联合应用血液透析，也可考虑静脉注射甘露醇、高渗葡萄糖等。

5.3 保持呼吸道通畅

对HE有昏迷的患者应注意呼吸道的通畅，必要时加用抗生素以预防性治疗。

综上所述，目前肝性脑病的治疗手段很多种，及时恰当的治疗，病情将很快缓解，但都是非特异性的综合治疗，并且疗效也很有限。由于肝性脑病的发病机制还不完全明确，以上所阐述的各种药物治疗也非常有限，有些还不确定，血液净化及肝移植在临床应用中由于费用昂贵及技术问题不能得到普及，故进一步明确肝性脑病的发病机制，找到一条治疗肝性脑病的最佳途径是我们临床医师今后研究的方向。

[1] 姚光弼.临床肝脏病学[M].2版.上海：上海科学技术出版社,2011：195

[2] Bass NM,Mullen KD,Sanyal A,et al.Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy[J].N Engl J Med,2010,362(12)：1071-1081.

[3] Malaguarnera M,Gargante MP, Malaguarnera G,et al.Bifidobacterium combined with fructo-oligosaccharide versus lactulose in the treatment of patients with hepatic encephaio-pathy[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2010,22(2)：199-206.

[4] SchmidM,Peck-RadosavljevicM,KonigF,etal.Adoubleblind,randomized,placebo-controlledtrialofintravenous L-ornithine-L-aspartate on postural control in patients with cirrhosis[J].Liver lnt,2010,30(4)：574-582.

[5] KhanAA,Shaik MV,Parveen N,et al.Human fetal liver derived stem cell transplantation as supportive modality in the management of end stage decompensated liver cirrhosis[J].Cell Transplant,2010,19(4)：409-418.

[6] Tang XN,Yenari MA.Hypothermia as a cytoprotective strategy in ischemic tissue injury[J].Ageing Res Rev,2010,9(1)：61-68.