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郭会卿教授治疗干燥综合征经验

2012-01-24曹玉举

中医研究 2012年11期
关键词:津液通络病机

曹玉举,段 飞

(1.郑州中医骨伤病医院,河南郑州 450016;2.河南中医学院第一附属医院,河南 郑州 450000)

郭会卿,河南中医学院教授,主任医师,硕士生导师,河南中医学院中医风湿病研究所所长,河南省中医院风湿骨病科主任,河南省教育厅学术技术带头人。郭老师出身于中医世家,是白马寺平乐郭氏正骨传人,先后师从于郭维淮、朱良春、李振华名家,治学严谨,技术精湛。

干燥综合征为一种以侵犯外分泌腺,尤其是唾液腺和泪腺的自身免疫性疾病,常表现为口眼干燥。该病有原发性和继发性之分,后者继发于其他自身免疫性疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。本病与中医的“燥痹”相似,累及脏腑可归属于中医的“脏腑痹”。笔者常侍诊学习,受益匪浅,现将老师治疗干燥综合征经验介绍如下。

1 病因病机

郭老师认为,干燥综合征是以燥邪为主,导致以肢体关节枯削疼痛、孔窍干燥为主要临床特征的风湿病。其病因病机主要是由于感受燥邪,导致阴虚津亏,使孔窍失润、肌肤失养,出现孔窍干燥、肢体瘦削。由于津液不足,气血生化乏源,气血不足则气滞血瘀而致肢体关节疼痛,病机关键为津液不足。

1.1 感受燥邪是干燥综合征发病的重要条件

明代李梴《医学入门》曰:“燥分内外,外因时值阳明燥令……内因七情火燥,或大便失利,亡津,或金石燥血,或房室竭精,或饥饱劳逸损胃……皆能偏助火邪,消烁血液。”林佩琴《类证治裁》指出:“燥有外因、有内因。因乎外者,天气肃而燥胜,或风热致气分,则津液不腾……因于内者,精血夺而燥生,或服饵偏助阳火,则化源日涸。”郭老师指出:燥邪分为内生燥邪和外邪致燥。内生燥邪可有多种因素导致,常见的因素有以下3种:①情志失调,肝郁化火;或五志过极化火,火热伤津成燥;或情志不遂,气滞血瘀,津液失布而成燥;或思虑劳倦伤及脾脏,营阴受损,机体正常之津液不足而致燥。②病后、产后耗伤津血阴液;或先天精血不足,阴津亏耗;或素体为木形之人;或火形之人,阴虚体质,内有郁热,血中伏火,火热化燥致阴津亏虚。③饮食不节,过食或嗜食辛辣香燥火炙之品,耗伤津液致燥;或脾胃阴亏,津液乏源;或在抗风湿治疗中过用刚烈燥热药物,耗伤阴津,灼津炼液化燥。外邪致燥指六淫伤人致燥,风暑燥火为阳邪,阳热亢胜伤津耗液,风寒伤人化热耗伤津液,外感温热毒邪,灼伤气血,耗伤津液致燥。

1.2 津液不足是干燥综合征病机关键

清代喻昌在《医门法律》指出:“燥胜则干,夫干之为害,非遽赤地于千里也,有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者,有干于津液而荣卫气衰。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“燥之为病,皆阳实阴虚,血液衰耗所致也。”郭老师认为,干燥综合征虽以燥为其证候特点,但其本质为津液不足。由于津液不足不能输布,使孔窍失润,肌肤失养,出现口、眼、鼻等孔窍干燥,津液不足则血行迟缓瘀滞,气血不通,燥邪炼津为痰,则见关节肌肉僵硬疼痛。郭老师指出:干燥综合征日久迁延难愈,津液亏虚更甚,日久损及肾、肺、脾(胃)、肝等脏腑,脏腑功能失常,又使气血津液化生不足、输布运行失常而加重津液亏虚的情况,互为因果,使病情缠绵难愈。

2 辨证论治

《素问·至真要大论》曰:“燥火于天,热反胜之,治以辛寒,佐以甘苦……燥者濡之。”清代张璐《张氏医通》曰:“燥在上必乘肺经,故上逆而咳……燥于下必乘大肠,故大便燥结。然须分邪实、津耗、血枯三者为治。”郭老师指出:津液亏虚是干燥综合征病机关键,津液不足血行迟缓则为瘀,燥邪炼津为痰,可见关节僵硬疼痛,故以正虚为主兼见邪实,治疗遵循“燥者润之”“燥者濡之”,以扶正为主兼祛邪为原则,滋阴化痰、养血通络为治法,久病内传入里,损及肾、肺、脾(胃)、肝等脏腑,孔窍干燥明显要注意顾护肺胃,骨关节疼痛、肌肉瘦削要注意顾护脾肾。用药要慎用过于苦寒及滋腻之品,避免伤及脾胃,慎用过于辛热之剂以防伤阴。

3 治疗经验

干燥综合征主要是津液亏虚、兼见痰瘀,郭老师在历代名家诊疗经验的基础上,结合自己长期临床实践经验,针对干燥综合征的病因病机,通过大量的临床研究,创设经验专方滋阴润燥汤,疗效显著。处方:生石膏 20 g,竹叶 15 g,知母 15 g,秦艽 15 g,黄芩 6 g,清半夏 9 g,生地黄 15 g,麦冬 15 g,玄参15 g,当归 20 g,丹参 20 g,鸡血藤 20 g,陈皮 9 g,甘草6 g。加减:胃阴虚明显者,加石斛12 g、玉竹15 g;肺阴虚者,加天花粉15 g;肾虚明显者,加女贞子20 g、怀牛膝15 g;瘀血明显者,加桃仁9 g、红花6 g、穿山甲6 g。方中生石膏、竹叶、知母、黄芩滋阴清热,生地黄、麦冬、玄参、石斛养阴生津,秦艽通经络清虚热,清半夏、陈皮化痰,当归、丹参、鸡血藤养血活血通络,甘草调和诸药。诸药合用,共奏滋阴润燥通络之效。

4 病案举例

患者,女,39岁,2011年4月18日初诊。主诉:口、眼干燥伴四肢多关节肿痛1 a余。2010年春节前,患者无诱因出现口、眼干燥,病情逐渐加重,并出现阴道干燥不能同房,部分牙齿变黑并逐渐碎裂脱落,双手近指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节对称性肿痛,双手晨僵1 h。在当地门诊按类风湿关节炎给予中西药治疗效果不明显,2010年12月到北京某医院风湿科诊断为干燥综合征,给予甲氨蝶呤片10 mg,每周1次,口服;叶酸片5 mg,每周1次,口服;来氟米特片20 mg,每日1次,口服;甲泼尼龙片8 mg,每早顿服。治疗至今,关节肿痛明显减轻,但干燥症状不缓解,前来就诊。症见:口、眼、阴道干燥,口干(食用馒头需用水或稀饭送服),眼干涩如揉沙子感,阴道干燥惧怕同房,双手近指间关节、掌指关节、腕、肘、膝关节对称性肿痛,双手晨僵不明显,腰酸,身困乏力,心烦,夜寐欠佳,纳食一般,大便干,小便调,舌质红有裂纹,无舌苔,脉细数。体格检查:心肺正常,肝脾未发现异常,神经系统检查正常,双手掌指关节、近指间关节、腕关节、膝关节肿胀Ⅰ级,关节功能均正常,腮腺无肿大,泪膜破碎时间8 s,滤纸试验5 mm,牙齿4颗切牙完整,余均为义齿。实验室检查:血常规白细胞9.6×109L-1,红细胞4.5 ×1012L-1,血红蛋白101 g/L,血小板441 ×109L-1,淋巴细胞 0.35,中性粒细胞0.64。肝功、肾功均正常;类风湿因子65 U/L;红细胞沉降率55 U/L;C反应球蛋白66 U/L;抗SSA阳性,抗SSB阳性。X线检查示:心肺膈未发现异常,双手诸骨轻度骨质疏松,关节间隙正常。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥痹,属津液亏虚型。治宜养阴生津、活血通络,给予滋阴润燥汤加减,药物组成:生石膏 20 g,竹叶 15 g,生地黄 15 g,麦冬 15 g,玄参15 g,当归 20 g,丹参 20 g,鸡血藤 20 g,陈皮 9 g,甘草 6 g,黄精 15 g,女贞子 15 g,怀牛膝 15 g,菊花12 g。7剂,水煎服,1 d 1剂,早饭后和午饭后1 h少量频服,原治疗药物继续服用。二诊:口眼干燥明显缓解,仍有腰酸、身困乏力、心烦,舌质红无舌苔,脉细数。守上方加黄芪20 g、杜仲20 g、栀子9 g,15剂,用法同上。三诊:腰酸及身困乏力消失,心烦症状减轻,夜寐改善,口、眼、阴道干燥减轻,纳食时干饭下咽较前顺利,舌质红无舌苔,舌面较前湿润,脉细数。中药守上方去黄芪、杜仲。20剂,用法同上。四诊:诉心烦消失,口眼干燥症状明显减轻,自觉平时因口干喝水的次数减少,说话时间延长,自觉体质增强,仍有同房恐惧,纳食增,夜寐好转,二便调。

按患者口、眼、阴道干燥,腰酸,身困乏力,心烦,夜寐欠佳,纳食一般,大便干,舌质红有裂纹,无舌苔,脉细数,中医辨证津液亏虚型燥痹,兼有肾阴虚、气虚,治以养阴生津、活血通络为法,方药以滋阴润燥汤去秦艽、黄芩、清半夏,加黄精、女贞子、怀牛膝、菊花。口服7剂后,口眼干燥症状减轻,仍有腰酸、身困乏力、心烦,加黄芪、杜仲、栀子以增加益气、补肾、养心阴的功效;15剂后,相关症状改善,仍以养阴生津,活血通络为主,效果明显。患者病久,加之长时间服药,大多脾胃功能减弱,服药时让患者饭后1 h后频服,一是可以减少对脾胃的刺激;二是可以使药物更能有效地吸收;三是由于患者口干经常需要饮水,而水又把口腔内仅有的少量的唾液带走,加重口干的症状,而少量频服中药可以减少口干症状,也可以使药物直接作用于病变所在的部位直达病所。

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