脑瘫患儿个体辨证论治探讨

冯兆才，马 融，李瑞仕

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常，是儿童致残性疾病之一［1］。随着新生儿急救医学的发展，早产儿、低出生体质量儿成活率有所提高，但因社会、环境等因素，脑瘫的发病率在世界范围内并没有明显的下降趋势。我国自20世纪80年代开始，引入国际所流行的康复治疗理论和技术，经历了三十余年的发展，在全国各地均有不同规模的小儿脑瘫康复机构。目前，脑瘫的康复治疗以运动疗法、作业疗法、药物配合疗法、心理康复与教育康复等为主，国外对于脑瘫的康复以“医院—社区—家庭康复”模式为主，注重功能训练(作业疗法)，对于功能障碍者，在步态分析的基础上进行康复训练指导［2］。近年来，国内中医脑瘫康复治疗以传统的针灸、推拿等为主的特色疗法逐渐被广为应用，且取得较好的疗效，如“脊背六法”［3］“疏通矫正法”［4］“健脾益气按摩法”等诸多疗法。本文针对脑瘫患儿的临床特点，将该个体辨证论治思想做一介绍，以供同道参考。

1 脑瘫的分型

临床上，脑瘫患儿根据其损伤部位不同而表现不同。根据2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的分型，按临床表现分为6型：痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。按瘫痪部位分为5型：单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫、四肢瘫［1］。

2 脑瘫的辨证论治

笔者根据脑瘫患儿表现不同，结合其个体差异，进行个体辨证与管理的方法，因证施治。

2．1 辨虚实

虚实辨证为八纲辨证之一，正气不足者为虚，邪气盛者为实。脑瘫患儿的病因多为先天禀赋不足，亦有属于后天失于调养者。对于脑瘫患儿的虚实辨证，需密切结合其临床表现：以发育迟缓、头项、肌肉软而无力者为虚，虚者多伴有体虚易感、面色白或萎黄、乏力、汗出、反应稍差、食欲欠佳、舌质淡等;以发育迟缓，四肢、躯干、腹部肌肉硬而张力高者为实，实者多伴有易激惹、实证易感、兴奋貌、胃强脾弱、舌质红、大便干结等;亦有虚实夹杂者，其临床表现复杂［5］。结合脑瘫患儿虚实辨证，临床治疗中，虚者推拿以补法为主，手法宜轻，顺经推按，频率要慢，时间要长;中药治疗以补益肝肾、扶正益气、温中健脾等为治疗原则。实者推拿以泻法为主，手法宜重，逆经推按，频率要快，时间要短;中药治疗以疏通经络、行气活血、柔筋散结等为治疗原则［6］。

2．2 辨部位

脑瘫患儿因其损伤部位不同，临床表现不同，其主要表现概括为运动障碍和姿势异常。因此，根据脑瘫患儿临床表现异常部位进行局部施治。

2．2．1 颈项部

患儿一侧或双侧颈项肌张力异常增高或降低，临床表现为非对称姿势，斜颈，颈项强直或项软无力等。治疗时需针对异常肌肉群，肌张力高者可施以揉法、点法、推法、弹拨法等疏通类手法［7］，运动训练以对称姿势为主;肌张力低者可施以点法、揉法、捏法等疏通补益类手法，运动训练以姿势维持为主。

2．2．2 上肢部

患儿一侧或双侧上肢肌张力增高或降低，表现腕关节屈曲，手握拳，拇指内收，手指关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收，甚者联合反应较为明显。其治疗时主要针对肱二头肌、肱三头肌、三角肌及前臂肌群等;张力高者可施以按揉法、弹拨法、点法及关节活动类手法等疏通类手法;运动训练以降低肌张力为主，活动关节;张力低者可施以点法、揉法、拍法、搓法及关节活动类手法等刺激类手法，以激发局部经络之气，促进局部血液运行。运动训练以力量训练为主。

2．2．3 下肢部

患儿一侧或双侧肌张力增高或降低，表现下肢硬直、尖足，足内翻、外翻，膝关节屈曲或过伸，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态，下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体质量困难;或表现为双下肢肌软无力，不能支持体质量，双侧腘窝角＞180°等。其治疗主要针对股四头肌、股二头肌、小腿三头肌及胫前肌群等，张力高者可施以按揉法、点法、扳法及关节活动类手法等［8］，配合运动训练以降低肌张力，活动关节，调整各个关节正常姿势角度;张力低者可施以揉法、点法、拍法、压法及关节活动类手法等，配合运动训练以下肢肌力训练、承重训练及姿势训练为主。

2．2．4 背 部

患儿背部肌群张力增高，腰软无力，表现角弓反张状，不能独坐，座位弓背前倾，原始反射(侧弯反射)残存等。其治疗以按揉背部肌群为主，推足太阳膀胱经第1，2侧线，点按背俞穴(肺俞、心俞、厥阴俞、督俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、志室、大肠俞、小肠俞、腰阳关、命门)，配合捏脊疗法以调理脏腑阴阳［9］，疏通背部经络，激发一身之阳气。

2．2．5 腹 部

患儿腹部肌群(腹直肌、腹外斜肌等)肌张力增高，表现为腹部紧张，转身困难，髋关节屈曲等，伴有食欲欠佳、大便秘结等消化系统疾病。以“腹部推拿六法”［10］为例，其治疗以抹法、按揉法、点揉法、推揉法、推按法，以及扳法等手法为主，点按中脘、下脘、天枢、气海、关元、中极等腧穴，以调整阴阳、疏通腹部经气、调理胃肠功能。

3 小结

中医学中没有小儿脑瘫这一病名，根据其临床表现，可将其归属于中医学“五迟”“五软”范畴，现代医家对应提出了“五硬”的观点。古代医籍中有关五迟、五软的记载颇多，如《小儿药证直诀·杂病证》曰：“长大不行，行则脚细;齿久不生，生则不固;发久不生，生则不黑。”记载了五迟的某些典型症状;《活幼新书·五软》曰：“头项手足身软，是名五软。”并认为“良由父精不足，母血素衰而得”。《张氏医通·婴儿门》指出其病因是“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”。其病因多为先天禀赋不足，亦有后天失于调养［11］，治疗应标本兼顾。

笔者针对不同脑瘫患儿，根据个体辨证采用不同的治疗方法，给予不同的治疗原则及治疗方法，做到有的放矢，因人制宜，均取得较好的疗效。今后应加强个体辨证论治管理模式，进一步完善脑瘫患儿的科学管理，为小儿脑瘫的康复治疗提供新的思路。

［1］李晓捷．实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［2］胡永善．运动疗法应用研究进展［M］．北京：人民卫生出版社，2010．

［3］贾广良，胡晓丽．王学峰教授提出的“脊背六法”及其在脑瘫康复中应用［J］．医学综述，2008，14(1)：146．

［4］马丙祥，冯刚．疏通矫正手法治疗小儿痉挛型脑瘫的临床研究［J］．中国康复医学杂志，2007，22(4)：354．

［5］马丙祥，张建奎，李华伟．中医药在小儿脑瘫康复中的应用［J］．中医研究，2010，23(4)：8．

［6］都修波，马丙祥．中药熏蒸配合综合功能训练治疗小儿肌张力低下型脑性瘫痪60例［J］．中医研究，2010，23(11)：39

［7］王国才．推拿手法学［M］．北京：中国中医药出版社，2008．

［8］冯兆才．推拿按摩结合运动疗法治疗小儿痉挛型脑瘫16 例［J］．中医研究，2007，20(4)：59．

［9］张浩，宋虎杰．中医综合疗法改善痉挛型脑瘫肌张力60 例［J］．中医研究，2012，25(3)：51．

［10］冯兆才，马融，李瑞仕．腹部推拿六法治疗痉挛型脑瘫患儿髋关节屈曲临床观察［J］．四川中医，2012，30(2)：110．

［11］汪受传．中医儿科学［M］．北京：中国中医药出版社，2007．