腹腔镜治疗异位妊娠116例临床观察

陈建伟

（长春市妇产医院，吉林 长春 130042）

异位妊娠是指孕卵在子宫外着床发育的异常过程。其分类可分为在输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等不同类型，其中以输卵管妊娠最为常见，可达异位妊娠的96%～98%。已有研究表明，随着盆腔炎症发病率的增高及人工流产的增多，近年来异位妊娠的发生率呈明显上升的趋势，当异位妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，是妇产科最为常见的急腹症之一，严重时甚至可以威胁患者生命。随着腹腔镜技术的不断发展，因其具有切口小、流血少、疼痛少、恢复快、感染机会小等特点，且可明确诊断并及时实行手术，现已成为妇科诊治的重要技术之一，被患者广为接受[1-5]。现就我院收治的116位腹腔镜治疗异位妊娠患者的治疗方法及效果进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者116位，年龄17～45岁，平均年龄25岁。经产妇48例，未产妇68例。有盆腔及生殖道感染史者22例，其中慢性输卵管炎者12例。有一次流产史者3例，有二次流产史者3例，有三次流产史者4例，有三次以上流产史者4例。近期有宫内操作者1例，既往有宫内操作者3例。分娩一次者30例，分娩两次及两次以上者118例。既往有异位妊娠者30例。未避孕者15例。有宫内节育器（IUD）者30例。行绝育术后者2例。有患者有停经史，一侧下腹隐痛或酸胀感，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐，或出现肛门坠胀感，肩胛部放射性痛及胸部疼痛，阴道不规则流血，面色苍白，血压低或测不出，四肢湿冷等晕厥或休克症状或体征等。阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固血。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”，超声图像为位于卵巢外的直径1～3cm的环形结构，壁厚约2～4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管异位妊娠的特异性达99.5%～100%。其他可超声检查确诊：子宫稍大，宫腔内无妊娠囊，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。血或尿β-HCG阳性。

1.2 临床表现

有停经史者38例，占32.8%，停经天数33～69（38.70±3.45）d，3例为人流或药流后；不规则阴道出血23例，占19.8%；一侧下腹隐痛或酸胀感、腹痛41例，占35.3%；其中16例腹痛较剧烈，撕裂样痛，伴有肛门下坠感、恶心呕吐；25例均有下腹痛压痛或（和）反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，占21.6%；后行妇科内诊18例触及附件增厚和（或）压痛等，占15.5%；13例宫颈举痛，占11.2%。

1.3 超声检查及辅助检查

腹部B超检查提示腹腔出血或附件区不规则包块。超声可见输卵管环者89例，占76.7%；超声图像上可见椭圆形的液性暗区即假孕囊者12例，占10.3%；子宫外可见孕囊，胚芽及胎心搏动者15例，占12.9%。尿β-HCG弱阳性或阳性者43例，占37.1%，血β-hCG均有不同程度升高，后穹窿穿刺抽出不凝血22例19.0%。

1.4 手术方法

1.4.1 所有患者均取膀胱截石位或仰卧位，行气管内插管并进行静脉全身麻醉。常规取脐轮上或下作为第一穿刺点，切口约为1cm，穿入气腹针并用二氧化碳形成充气压力维持在12～15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的人工气腹，穿入10mm的Trocar套鞘，引入30°腹腔观察镜。在腹腔镜引导下于左、右两下腹相当于麦氏点和反麦氏点部位（耻骨联合与脐连线的中外三分之一处）做第二、三穿刺孔分别为1.0cm和0.5cm，穿入trocar锥鞘，并置入操作器械。取头低脚高位，尽快吸净盆腔积血，清除盆腔凝血块。首先探查盆腔、盆腔脏器及各脏器的关系，有盆腔粘连则先分离粘连。充分暴露术野。

1.4.2 探查后可进一步明确诊断是否为异位妊娠，根据妊娠的类型、部位、患者年龄、营养状况以及对侧输卵管的情况和患者是否继续生育决定术式。其中包括：对年龄较大，输卵管病变严重的经产妇或无再生育要求者，如患侧输卵管全程水肿增粗、损害严重或伴有活动性出血、对侧输卵管基本正常（通畅或基本通畅），保守性手术出血难以控制者，要求进行患侧输卵管切除术。沿患侧输卵管伞端电凝并切断输卵管系膜（尽量靠近管壁，以保留较多的输卵管系膜），近子宫角部切断至输卵管峡部，横断电凝输卵管峡部后切除输卵管，自左下腹“反麦氏点”穿刺孔取出。此为输卵管切除术。对于有生育要求，并且病灶部输卵管壶腹部或输卵管峡部妊娠尚未破裂或破口较小、炎症不严重，轻度流血者，可采用患侧输卵管切开缝合术或切开取胚术。分出输卵管，在病灶表面最薄弱、最肿胀、破损区或无血管区处纵行切开输卵管病灶处浆膜层1～1.5cm，再用无损伤钳钳夹或用吸管轻吸出内容物， 将绒毛和血块自输卵管壁分离并电凝残留绒毛组织和出血点，切口不用缝合。电凝止血效果不佳时，用可吸收线行腔镜下缝合。此为输卵管开窗术（切开取胚术）。其他：a.卵巢部分切除术：适用于卵巢异位妊娠病例。在患侧卵巢异位妊娠部位施行楔行切除术，创面进行电凝止血并用生理盐水冲洗切除部位。病灶部位输卵管系膜注射甲氨喋呤。b.输卵管节段切除术：输卵管部分破裂严重其他部分尚完好，可将病灶切除并进行输卵管端端吻合。c.输卵管造口术：患者有生育要求，且异位妊娠于输卵管壶腹部并未破裂者，可行此术。于壶腹部最薄弱部位纵行切开，吸管轻轻吸取胚胎或钳夹，生理盐水清洗，无须缝合。d.胚胎清除术：若输卵管妊娠一流产可行此术，镜下两把无损伤钳交替挤压输卵管，将胚胎挤出输卵管伞部，并钳出。

1.4.3 在腔镜下输卵管系膜注射甲氨喋呤并用生理盐水彻底冲洗盆腔，输卵管，清除血块，异物。在腔镜下缓缓抽出二、三穿刺点的器械，最后抽出腔镜；排出腹内气体。

2 结 果

116例术后均经病理检查均支持异位妊娠的诊断。其中1例患者因腹腔镜下止血困难，由第二穿刺点开腹找到病灶，用卵圆钳钳夹输卵管病灶出血处，而后输卵管切除。其余115例中，腹腔妊娠1例（0.86%），阔韧带妊娠1例（0.86%），卵巢妊娠1例（0.86%），输卵管间质部妊娠2例（1.72%），输卵管伞部妊娠13例（11.21%），输卵管峡部妊娠18例（15.52%），输卵管壶腹部妊娠80例（68.97%）。其中参考急、慢性盆腔炎的病理表现盆腔炎的判断标准定为：子宫附件水肿、充血、积脓、形成脓肿、形成炎性粘连、输卵管积水及囊肿形成等，以上表现均可判断为盆腔内炎症存在。宫颈妊娠腹腔镜手术术中发现异位妊娠合并盆腔结核、子宫内膜异位症、生殖器官畸形的现象呈不同比例存在，合并盆腔炎症67例（58.91%）、手术后瘢痕粘连21例（20.59%）、子宫内膜异位症18例（15.21%）、盆腔结核3例（2.43%）、生殖器官畸形2例（1.51%）。无合并症者35例（30.23%）。

对116例病例进行1个月至2年的随访，其中30例宫内妊娠，10例再次异位妊娠。

3 讨 论

常见异位妊娠的发生部位可为：输卵管壶腹部妊娠，输卵管峡部妊娠，输卵管伞部妊娠，输卵管间质部妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，卵巢妊娠，宫颈妊娠。其中最常见的为输卵管壶腹部妊娠，输卵管峡部妊娠。而盆腔炎症，生殖道感染，性生活不洁，支原体衣原体感染，人工流产、节育环的放置等与异位妊娠呈正相关。原有宫内操作如人工流产等是异位妊娠发生的高危因素，此外如内分泌紊乱，吸烟，子宫内膜异位症等也是因素之一。因此术后异位妊娠再发生率可达8.6%。据统计，患子宫内膜异位症的妇女不孕症的发病率为33%～49%。可能因为盆腔解剖结构被破坏，影响卵巢排卵、输卵管功能异常导致，其他有关腹腔内环境的改变、内分泌紊乱和卵巢功能异常等都是子宫内膜异位症导致不孕的原因。

腹腔镜的优势显而易见：弥补一些实验室与影象学检查的不足，为进一步的诊疗提供可靠的依据，免除剖腹探查阴性结果所受的痛苦，诊断同时完成一定范围的外科治疗。但腹腔镜是创伤性检查，需进行麻醉且对腹腔内深部的病变发现率低，所以弥补方法是与B超、CT、MRI、内镜超声等有机结合可大大提高诊断的准确性与特异性。腹腔镜手术应用于临床多年，其操作的简便，切口小，可诊断并治疗的优点已得到广大医师与患者的一致认可，其操作水平已趋于规范化，故可作为异位妊娠首选治疗方法。

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