妊娠期肝内胆汁淤积症5例临床分析
2012-12-01陈光武陈新梅
陈光武 陈新梅
(甘肃省定西市人民医院感染科,甘肃 定西 743000)
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除,聚集在血清中,出现一系列临床症状、体征及胆红素对母体、胎儿的危害,尤其胎儿,病因至今不明,病情复杂,常与急慢性肝炎、肝内外梗阻性黄疸、妊娠急性脂肪肝等相混淆,占妊娠期黄疸的1/5,发病率仅次于病毒性肝炎[1]。
1 对象与方法
1.1 临床资料
2008年10月至2011年10月在本科住院的5例患者临床资料。
1.2 方法
根据患者中晚期妊娠、全身瘙痒严重,以手掌和脚掌部位为主,伴有恶心、呕吐或腹痛等明显消化道症状,而黄疸为轻或中度升高,尿色深而大便色浅,血清总胆红素轻或中度升高且以直接胆红素增高为主;血清碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶增高;血谷丙转氨酶无明显增高;排除病毒性肝炎、肝内外梗阻性黄疸等其他原因,其5例产后黄疸在1周内降至正常证实。
2 结 果
2.1 一般资料
5例妊娠患者中,年龄23~28岁,均为G1P0,其中3例有合并症。2例营养性贫血,1例慢性乙型肝炎。
2.2 临床表现
起病方式5例均无明显诱因以慢性方式起病,中晚期妊娠、全身瘙痒严重,以手掌和脚掌部位为主,伴有恶心、呕吐或腹痛等明显消化道症状,而黄疸为轻或中度升高,尿色深而大便色浅,血清总胆红素轻或中度升高且以直接胆红素增高为主;血清碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶增高;血谷丙转氨酶无明显增高;肝脏超声提示肝脏回声增粗。
2.3 外周血常规及肝功检查
见表1。
2.4 诊断及误诊情况
5例患者发病至诊断时间1~4月,2例患者误诊为溶血性黄疸,1例患者因HBsAg(+)而诊断慢性肝功能衰竭 乙型。
2.5 治疗与转归
所有患者在确诊前给予保肝、退黄、改善微循环等治疗,疗效不佳。确诊后给予熊去氧胆酸片250mg 口服3/日,服用20d后停2月,再服用20d,如此反复至分娩,地塞米松12mg 肌注,连用7d,10d后复查外周血常规及肝功检查,见表2,治疗期间其中3例患者妊娠38W后自然产,1例妊娠35W胎儿出现宫内窘迫,1例妊娠32周早产。产后1周复查外周血常规及肝功检查,见表3。
表2 5例患者彩色多普勒检查结果及合并症
3 讨 论
表1 5例患者外周血常规及肝功
表3 5例患者外周血常规及肝功
表4 5例患者外周血常规及肝功
ICP主要的组织学病变是肝内胆汁淤积,而肝结构完整,肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖,体内的胆酸不能被肝脏彻底清除,聚集在血清中。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸,瘙痒往往是首先出现的症状,常起于28~32周,手掌和脚掌是瘙痒的常见部位,多持续至分娩,一般在分娩后2d内症状消失,持续2周以上罕见。瘙痒发生后的数日至数周内出现黄疸,一般为轻中度。ICP对母体的危害不大,主要危及胎儿,但有致低蛋白血症、肝功能衰竭报道。本病病发病机制尚未十分明确,可能与遗传因素、雌激素、环境因素有关[2],具有家族性、复发性,并且雌激素浓度高的敏感妇女容易出现,占妊娠期黄疸的1/5,发病率仅次于病毒性肝炎。治疗目的是缓解症状,恢复肝功能,降低血胆汁酸浓度,改善产科结局[3]。药物治疗目前有明确效果的有S-腺胺蛋氨酸、熊去氧胆酸和地塞米松[4]。近几年来国外用得最多的是熊去氧胆酸,其作用机制尚不明确,可能是改变了胆汁池的成分,替代肝细胞膜上毒性较大有疏水性的内源性胆汁酸,并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收,降低血胆酸水平,改善胎儿环境,减轻瘙痒。地塞米松的另一优点是能促进胎儿的肺成熟,使早产的新生儿免于分娩后可能发生的呼吸窘迫综合征。文献上不乏其治疗获得良好效果的报道[5]。ICP对孕妇是一种良性疾病,除持续瘙痒不适外,胆汁瘀积妨碍脂肪及脂溶性维生素吸收,影响孕妇的营养及易引起产后出血。终止妊娠后症状可迅速消失,但下次妊娠症状可能会再次出现[6]。
妊娠妇女是一组特殊群体,有其特殊的生理病理特点,妊娠期全身血容量增加,高达40%或以上,而肝血流量却无明显增加,加上疾病时肝脏损害,肝脏合成功、解毒、代谢能明显下降,黄疸是否与妊娠期激素分泌有关,尚需进一步探讨。妊娠妇女若有瘙痒、妊娠黄疸,伴有乏力、纳差、恶心、呕吐等消化道症状,肝功转氨酶轻度异常,中重度黄疸,血胆酸的总含量升高为正常的10~100倍,在排除病毒感染、药物、占位等其他原因时,据ICP诊断、分型标准[7],应考虑本病的可能。病因不明,可能与遗传因素、雌激素、环境因素有关,早期预防、控制、治疗,有可能减少ICP的发生、发展及预后。该病需与病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、重度妊高征引起的肝功能损害、妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎妊娠剧吐引起的肝损害、药物导致的肝损害相鉴别。本病的治疗原则是降低血胆酸水平,改善胎儿环境,减轻瘙痒,改善产科结局,防止低蛋白血症、肝功能衰竭、产后出血等并发症,药物治疗目前有明确效果的有熊去氧胆酸和地塞米松,首选熊去氧胆酸片[7]。具体治疗的方法选择取决于肝脏损害程度、孕周、胎儿成熟情况。
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[2]乐杰.妇产科[M].7版.北京:人民卫生出版社,1997:62.
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[4]蔡丽君,许红梅.肝内胆汁淤积性肝炎性肝炎新进展[J].中国医药指南,2008,6(11):39-41.
[5]戴钟英.妊娠肝内胆汁淤积症的重要性[J].上海医学,1986,10(9):440.
[6]曹泽毅.中华妇产科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,2002:503.
[7]刘玉凌,乔福元.熊去氧胆酸片治疗妊娠肝内胆汁淤积症的研究进展[J].医药导报,2005,24(2):137-138.