腓肠神经营养血管皮瓣的解剖特点与逆行应用*

刘铁英 杨铭 胡金秋 马玉祥 宋佰慧 李幼琼

1992年Masquelet[1]率先提出神经营养血管皮瓣的理论并 应用于皮肤缺损的治疗，其后有关神经营养血管皮瓣的临床应用成为研究的热点。目前关于腓肠神经营养血管皮瓣的临床报道较多，该皮瓣已成为治疗小腿皮肤软组织缺损的常用供区，但有关腓肠神经营养血管的解剖研究相对比较缺乏[2-6]。本实验将20侧新鲜小腿进行血管铸型后解剖，对腓肠神经营养血管的来源、走行、分布及与小隐静脉和腓肠神经的位置关系等进行了详细的解剖研究，为临床设计腓肠神经营养血管逆行皮瓣提供准确的解剖依据。

1 材料与方法

1.1 材料 20侧成人新鲜下肢标本，要确保血管通畅，外形上无损伤。

1.2 应用管道铸型技术制作腓肠神经营养血管标本

1.2.1 填充剂配制 将25%过氯乙烯、红色水溶颜料、自凝牙托粉及自凝牙托水进行混合配制[7]。

1.2.2 灌注方法的选择及腐蚀 配制饱和的氢氧化钾(钠)溶液，将已进行股动脉插管灌注的下肢标本放入已配制成饱和的乙醇碱腐蚀液。在腐蚀过程中，通过调节碱液浓度、温度及腐蚀时间来控制腐蚀的深度，在去掉皮肤的同时保留了皮下的浅层结构。用游标卡尺观测腓肠神经营养血管的来源、走行、分布及与小隐静脉和腓肠神经的位置关系[8]。

2 结果

2.1 腓肠神经的走行和分布 腓肠神经位于小腿中部的后方，距外踝上方(13.2±3.5)cm，由胫神经分出的腓肠内侧皮神经和腓总神经分出的腓神经交通支汇合而成，主干沿腘窝中点与跟腱至外踝连线中点的连线下行，在外踝与跟骨之间向前行于足的外侧缘，沿途发出分支支配小腿后面中下部及足外侧缘的皮肤。

2.2 腓肠神经营养血管的来源和皮瓣设计 腓肠神经为多源性血供，其营养动脉大体呈节段性分布，属于链式吻合型血管网。在行走过程中，上段有腘窝中间皮动脉伴行，其直径为(0.06±0.01)cm，并与腓肠肌的肌皮穿支吻合，大体呈纵向分布；下段有腓肠中间浅动脉伴行，其直径为(0.04±0.01)cm，并与腓动脉穿支相吻合，大体呈横向分布。由此可见，腓肠神经营养血管具有节段性血液供应特点，与周围血管具有十分丰富的吻合，形成了皮神经营养血管网，以外踝尖为标志，在其上方3～7 cm的区域中，腓动脉存在2～4条皮肤穿支(平均约为3支)，直径0.02～0.10 cm，一般可以寻找出大于0.05 cm的皮肤穿支1条，该穿支血管可作为腓肠神经营养血管逆行皮瓣设计的解剖依据。

2.3 腓肠神经营养血管与皮瓣血供的关系 腓肠神经营养血管位于神经旁，除发出分支营养神经外，沿途还发出许多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近的血管相交通，形成以腓肠神经为中心的皮下、真皮下及深筋膜血管网。本实验通过腓肠神经营养血管标本的观测，进一步明确了腓肠神经营养血管链在小腿下2/3的吻合相对其他部位密集，是皮瓣选取的解剖基础。

2.4 小隐静脉、腓肠神经及营养动脉的位置关系 小隐静脉在足的外侧缘起自足背静脉弓，在外踝后缘与跟腱之间，沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿入深筋膜，经腓肠肌内、外两头之间注入腘静脉，走行过程中有腓肠神经伴行。小隐静脉、腓肠神经及其营养动脉三者一般集中于宽约1.1 cm左右的筋膜组织中，通常情况下小隐静脉位于筋膜组织链的内侧，神经腓肠位于筋膜组织链的外侧，营养动脉行于二者之间。

2.5 腓肠神经营养血管逆行筋膜蒂皮瓣切取范围 目前腓肠神经营养血管逆行筋膜蒂皮瓣成活的上界范围尚无定论，早期较多学者认为皮瓣成活的上界不宜超过小腿的中上1/3交界处。本实验证明了腓肠神经为多源性血供，其营养动脉呈节段性分布，属于链式吻合的血管网型，考虑到动力血供区的存在，该皮瓣成活的上界可达腘窝横纹下3 cm左右。

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣解剖学基础 本研究进一步证实腓肠神经与小隐静脉伴行，位置相对恒定，且血供来源丰富。腓肠神经下行过程中，其上部主要有腘窝中间皮动脉分布，下部主要有腓肠中间浅动脉分布，二者为皮神经营养血管的主要来源。在小腿下1 /3段的筋膜中，腓肠神经营养血管与腓动脉肌皮肤穿支之间吻合丰富，形成皮下血管网，营养小腿中下部的皮肤。以外踝尖为标志，在其上方3～7 cm的区域中，腓动脉存在2～4条皮肤穿支(平均约为3支)，直径在0.02～0.10 cm之间，一般可以寻找出大于0.05 cm的皮肤穿支1条，因此可应用这条穿支为皮瓣旋转点，根据病变部位设计出腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣，此皮瓣血液供应由腓动脉穿支至腓肠神经营养血管，最后加连于小腿后面的皮下血管网。

3.2 腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣的优点及适应证 腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣具有皮瓣旋转点位置相对固定，血供明确，与周围血管存在丰富的吻合，手术操作简单易行，且不破坏主干血管，容易在基层医院普及，皮瓣可依据皮肤软组织缺损情况灵活设计，静脉回流有保障等优点。临床上主要应用于小腿中下1/3段、踝周及足部等处皮肤软组织损伤的修复与治疗。

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