结核性脑膜炎358例脑脊液分析

刘建民 关 玲 赵鲜丽 侯红革 杨胜利

河南省传染病医院 郑州 450015

2011年，卫生部进行了全国第5次结核病流行病学抽样调查，我国的结核最新情况：全国约130万人发病，占全球发病的14.3%，位居全球第2位［1］。结核性脑膜炎（tuberculosis meningitis，TM）是最严重的肺外结核病，严重威胁着人类的生命健康。TM是常见的中枢神经系统感染性疾病，具有较高的致残率和致死率。早诊、早治能够改善患者的预后。TM的诊断手段中，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查是最重要的一种实验室检查，作者回顾性分析了河南省传染病医院358例TM患者CSF的特点，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河南省传染病医院2005－06—2012－06收治的TM患者358例，男168例，女190例；年龄2～78岁，平均38.1岁；民族：汉族328例，回族27例，其他民族3例。

1.2 诊断标准 我院TM的诊断参考文献［2］进行，其脑脊液的变化特点评估参考文献［3］。诊断内容：（1）有发热、头痛、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变超过5d；（2）CSF隐球菌墨汁染色阴性，并排除其他原因导致的脑膜炎；（3）患者合并活动性肺结核或其他肺外结核；（4）影像学检查可见颅底脑膜强化、颅内结核瘤或脑积水。患者符合前3项或符合第1、2、4项，且进行抗结核病治疗有效者可得出TM临床诊断，而对于患者实验室检查发现结核杆菌的慢性脑膜炎则可确诊。

1.3 观察项目和方法 入院当天或未给药之前对患者进行腰穿，检测颅内压，同时取CSF进行实验室检查，其中一部分患者还进行结核菌培养或涂片检查以便与其他疾病进行鉴别。同时回顾性分析358例TM患者的临床资料，包括基本资料、病程、症状体征以及脑脊液的实验室检查等。

2 结果

358例TM患者中，颅内压升高者226例（63.1%）；蛋白≤450mg／L者59例（16.5%），450～1 000mg／L者164例（45.8%），＞1 000～2 000mg／L者79例（22.1%），＞2 000 mg／L者56例（15.6%）；核细胞数≤8×106个／L者52例（14.5%），（8～100）×106个／L者142例（39.7%），（＞100～200）×106个／L者78例（21.8%），（＞200～400）×106个／L者54例（15.1%），＞400×106个／L者32例（8.9%）；葡萄糖≤1.25mmol／L者92例（25.7%），＞1.25～＜2.50 mmol／L 者 196 例 （54.7%），≥2.50mmol／L 者 70 例（19.6%）；氯化物≤119mmol／L 者275例（76.8%），＞119 mmol／L者83例（23.2%）。

3 讨论

近年来，全世界结核病的发病率呈逐年上升趋势，我国的这种趋势更加明显，其发病率和病死率均明显增加［4］。结核病早期对机体损伤较轻，发现越早其预后也较好，因此，结核病的早诊、早治对患者的预后非常重要。针对本观察收集的TM患者而言，经过临床实践得出以下指标是具有较高临床应用价值的指标：（1）CSF细菌等培养，但是该方法对实验室条件要求较高，且检查周期太长，因此在大多数医院或研究单位难以顺利进行；（2）CSF涂片检查：该方法操作简单，费用也较低，且对实验条件要求不高，大多数实验室均可顺利进行，但是这种方法检出抗酸杆菌的概率较低，对TM的早期诊断帮助非常小。我院以往采用玻片离心沉淀法进行CSF细胞收集和抗酸杆菌检查，这种方法虽然检查阳性率较高，但却具有检查周期长和费用高等缺点，较难大面积开展。由于TM确诊实验室检查的缺陷性，目前基层医院或疾控中心用于TM确诊的方法仍然是CSF常规实验室检查、临床表现、神经系统症状及器质性变化、脑部CT检查、结核病史或其他部位肺外结核被检出、与结核病患者的亲密接触史、结核菌素检查阳性、体液结核抗体阳性等直接检查方法，或者采取排除性诊断方法［5］。

TM患者早期CSF检查异常通常为蛋白含量增加，这可能与TM患者脑血管或脉络丛通透性增加有关，而且病情越严重，其蛋白含量增加的程度越高，当椎管内蛛网膜发生粘连时其CSF内蛋白含量可超过10 000mg／L，这种现象还可以辅助评估患者的预后，蛋白含量越高，预后越差［3］。本组蛋白含量＞450mg／L者可达80%以上，这可能是本组患者预后较差的原因之一。大多数TM患者CSF内的葡萄糖含量会一定程度降低，这可能与脑膜炎发生后体内白细胞及细菌对葡萄糖的需求增加有关，另外细菌性脑膜炎患者其细菌本身产生的毒素会破坏血脑屏障的膜转运功能，从而降低血液中葡萄糖进入CSF的量。TM患者CSF中氯化物水平也会降低，且大多可低于120mmol／L，其检查方法更灵敏，且诊断价值比葡萄糖更大，特别是对于病程较长的TM患者。本组CSF中葡萄糖含量或氯化物水平明显降低者明显超过半数，且降低越明显，预后也越差。另外，TM患者CSF中有核细胞数明显升高对其诊断也有一定价值。

综上所述，CSF的细胞学检查方法具有检查方法简单、对实验条件要求低、费用更低等优点，且对临床上TM患者的确诊、预后判断及合理用药指导具有一定价值，是TM患者早诊、早治手段之一，值得临床推广应用。而且对于部分不典型的TM患者还可以多次检查，具有较强的可重复性。

［1］卢明秀 .结核病现状及防治措施［J］.中国中医药资讯，2012，4（4）：73.

［2］焦安国 .结核病的诊断与鉴别诊断［M］.北京：中国科学技术出版社，2004：193.

［3］谢惠安 .现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：283－286.

［4］鲁明，王秀德，袁振芝.25例TM治疗中脑脊液细胞学的动态观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（6）：128－129.

［5］贾帆，杨志秀，雷进 .结核性脑膜炎28例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：30－31.