36例新生儿缺氧缺血性脑病的观察与护理

马志红 梁进娟 屈 丹 刘育新

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

1 临床资料

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生儿常见的急重症 ，是造成新生儿早期死亡及小儿智力发育障碍的重要原因［1］，根据国内外研究资料表明，约有2.6／100个足月活产儿发生新生儿窒息，其中10%～60%发展为缺氧缺血性脑病，25%左右出现神经系统后遗症，是新生儿窒息后脑损伤的主要疾病，主要是由于围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的缺氧缺血性脑损伤，患儿经常在出生后最初几天内出现一系列脑功能障碍的表现，如抽搐、嗜睡、吐奶、尖叫等症状，轻者预后好，病情重者，病死率高，幸存者可留有智力低下、脑瘫等后遗症。我科自2009－01—12共收治36例新生儿缺氧缺血性脑病患儿，男23例，女13例；早产儿11例，足月儿25例；轻度14例，中度16例，重度6例。新生儿缺氧缺血性脑病根据意识、肌张力、原始反射、有无惊厥、病程及预后等临床上分为轻、中、重度［1－2］。出生体质量1 500～4 000g。出生时均伴有不同程度的窒息，经过积极治疗及临床密切观察病情，耐心、细致的护理，取得满意效果。现将临床观察要点及护理体会总结如下。

2 病情观察

严密观察病情注意生命体征变化，给予重症监护、心电监护，观察患儿呼吸节律、频率的变化及有无呼吸暂停等，呼吸不规则是本病恶化的主要表现，同时还应注意有无体温不升或体温过高。注意有无皮肤苍白、发绀、黄染等。注意观察血氧饱和度的变化，面部表情以及每个细小的动作，若发现不自主的面部肌肉震颤、咂嘴、双眼凝视、斜视、眼球震颤等，尤其频繁发作时，提示有颅内出血的可能。还应观察患儿神志、前囟、肌张力、颅内压是否增高，并及时报告医生，积极配合抢救。若伴有恶心、呕吐、肌张力增强，应及时给予脱水剂等药物治疗。注意有无烦躁不安、表情淡漠和易激惹、嗜睡或昏迷现象，立即报告医生，给予相应处理，并做好详细记录，以免加重并延误病情。若发现患儿窝角变小和视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，可有持续踝痉挛，与无症状型的颅内出血体征相符。同时密切观察患儿吃奶情况，患儿常有呕吐及拒食，观察患儿大小便量、次数及颜色变化，以防脱水过度导致水电解质平衡失调。

3 护理

3.1 一般护理 减少探视，做好家属的解释工作。保持患儿安静，应避免声光刺激，必要时带上眼罩，尽量减少搬动，避免引起患儿烦躁加重出血。保持室内安静、清洁卫生，空气新鲜，地面湿式清扫，定时通风，定时用动态循环消毒机消毒，温度保持在22～26℃，湿度50%～65%，医务人员进入新生儿室需更换工作衣、鞋、戴帽子。保持患儿仰卧位，垫高新生儿肩部15°～30°，头偏向健侧，避免分泌物及呕吐物吸入呼吸道，造成窒息和吸入性肺炎。加强基础护理，保持皮肤、口腔清洁，特别是皮肤皱褶处及臀部等，每日进行口腔、脐部护理，及时更换尿布、衣服，被服有污染时及时更换。由于新生儿免疫功能差，抵抗力低下，易发生交叉感染。应与感染性疾病患儿分开放置，分组护理，避免交叉感染。在执行护理操作时勤洗手。每月进行空气培养1次。严格执行医院感染管理及消毒隔离制度，消毒液擦拭暖箱内外。如患儿出现烦躁不安、手足痉挛、肌张力增强等，应立即报告医师，及时遵医嘱应用镇静药，常用的药物有安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。并认真记录用药时间、剂量及效果。若用药半小时候后效果不佳，可重复或交替使用，以达到镇静的目的。护士更要将自身所应该具有的耐心、细心、责任心与以上这一系列的综合治疗及护理措施结合起来达到提高该病的治愈率，降低后遗症发生率的目的。还要做好出院指导，做好相关疾病健康教育，指导患儿出院后定期复查，坚持治疗及功能锻炼，促进患儿早日康复。

3.2 保持呼吸道通畅 及时用负压吸引器吸净口鼻腔呼吸道分泌物及呕吐物，以防呼吸道分泌物过多影响通气或引起窒息，吸引时注意无菌操作，动作轻柔，防止损伤黏膜。迅速给氧，脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度、减轻脑损伤的关键。根据病情选择合适的供氧方式，选择鼻导管吸氧、面罩吸氧或头罩吸氧。因新生儿鼻腔黏膜柔嫩，为避免鼻导管对鼻黏膜的刺激，最好使用头罩吸氧。病情好转后予间断吸氧。一般足月儿氧流量0.5～1.0L／min，氧浓度30%～40%；早产儿及低体质量儿氧流量0.3～0.5 L／min，氧浓度25%～30%为宜。通过血气分析和无创血氧饱和度监测，使动脉血氧分压保持在8.0～10.64kPa，血氧饱和度保持在97%以上［1］。给氧过程中，经常巡视，注意调节氧流量，不应长时间高浓度给氧，易造成晶体后纤维组织增生，故应根据病情随时给予氧气吸入。

3.3 注意保暖 早产儿放置在提前预热的暖箱中，急救时将患儿置于辐射抢救台下进行，做好肤温监测，病情平稳后再置入暖箱保暖。在整个治疗过程中，应注意保暖，以免发生硬肿及上呼吸道感染，体温维持在36～37℃，复温过程中一般每小时提高1℃，不能操之过急，避免升温过快导致脑出血。一切治疗及护理操作均在暖箱内集中进行。尽量减少打开箱门的次数，维持箱温的恒定。足月或过期产儿可用热水袋保温，但不要离患儿过近，以免烫伤，达到保温的目的。

3.4 喂养护理 由于患儿反应差，吸吮能力差，使得摄入量减少，热量供给不足，因此，应早给予合理喂养，保证充足的热量供给。喂奶时勿抱起、勿晃动，同时应严密观察。喂奶、喂水时应缓慢、细心，防止呛奶。如果患儿不能吸吮，吞咽功能不协调，体质量在1 500g以下或＜34周，应采用鼻饲，以保证营养供给。体质量在1 500g以上或≥34周的患儿，吞咽功能协调可使用奶嘴，奶孔大小、奶嘴软硬适宜，选择早产儿配方奶。对呕吐、溢奶患儿及时清除呕吐物并将头偏向一侧，应详细记录呕吐物的颜色、量、次数，衣服、被褥脏时及时更换，同时监测血糖变化，防止血糖过高或过低，观察患儿的面色、呼吸，以防窒息发生。认真准确记录患儿的吸吮情况及每天的出入量（输液量、奶量、饮水量、大小便），为治疗提供有效依据。

3.5 静脉通道的护理 缺氧缺血性脑病患儿应迅速建立静脉通道，确保输液通路畅通，严格控制输液量和滴速，以免液体滴速过快而发生高血糖或加重脑水肿，加重心肺负担。在输液过程中应严密观察患儿病情变化，及时给予抗生素及能量合剂，以减少吸入性肺炎等并发症的发生。静脉输液时严格遵守无菌操作规程，常规采用小儿贝朗安全型静脉留置针，可以避免每天穿刺，并减少患儿反复穿刺造成的刺激，有利于患儿的抢救，静脉留置针保留时间不超过3d，尤其在静脉推注钙剂、甘露醇时必须密切观察穿刺部位有无红肿，以防药液外渗引起皮下坏死。全静脉营养患儿需每天更换输液管路及穿刺部位。

本病的预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有着密切的关系，做好新生儿缺氧缺血性脑病的观察和护理，是治疗HIE患儿的关键，做好早期预防、早期诊断、早期干预，可防止神经细胞代谢障碍。主要在于应定期对孕妇做产前检查，发现高危妊娠及时处理，避免早产和手术产，对高危妊娠产时进行胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理，尽快结束分娩，并做好一切新生儿复苏准备工作，以减少新生儿缺氧缺血性脑病的发生。目前，提高新生儿存活率及生存质量己成为新生儿领域的主要目标之一。因新生儿中枢神经系统发育不完善，各器官发育成熟度低，临床症状和体征往往不典型，容易被忽视，延误治疗时机，造成严重后果。因此，护理人员不但要具有高度的责任心，还应具备丰富的专业理论知识，熟练的操作技能，在护理中及时发现问题，使患儿得到正确、及时的治疗和护理，以便减少新生儿缺氧缺血性脑病并发症和后遗症的发生。

［1］崔焱 .儿科护理学［M］.3版 .北京：人民卫生出版社，2002：119.

［2］雪丽霜 .新生儿异常症状的观察及护理［J］.国外医学·护理学分册，2003，22（1）：11－13.