老年重型颅脑损伤患者术后并发症的观察及护理

马翠云

河南濮阳市油田总医院ICU病房 濮阳 457001

重型颅脑损伤是一种病情重、恶化快、并发症多、病死率高的急危重症性疾病，且预后非常差，但如果及时处理原发病并预防并发症，可明显降低病死率及致残率。我院神经外科自2010－01—2012－01对收治老年重型颅脑损伤58例手术患者术后出现的并发症采取早期预见性护理措施，护理效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组58例均为老年重型颅脑损伤患者（GCS＜8分），男37例，女21例；年龄61～91岁，中位年龄67岁。经头颅CT证实，脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿、硬膜下并脑内血肿分别为20例、25例、8例、5例。

2 结果

本组58例均行手术，其中9例因术后再发血肿行二次手术，其中治愈26例，死亡32例，其中24例死于严重并发症。

3 术后常见并发症观察及护理

3.1 术后再发血肿 老年人重度脑水肿行骨瓣减压术，但往往合并原发性高血压史，血压控制困难，导致老年重型颅脑损伤术后最严重的并发症——术后再发血肿的出现，而且严重威胁患者的生命。故术后24～48h内，要密切观察患者的生命体征、神志、双侧瞳孔大小反射及神经系统功能的变化，并分析观察记录，发现恶化倾向者及时报告医生，积极控制血压、脱水、降低颅内压、减轻脑水肿。烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂，预防血压骤升引起再次出血。本组12例出现再发血肿，9例行二次手术。

3.2 肺部感染 由于老年人合并多种内科疾病，抵抗力下降，加上重度颅脑损伤术后患者多处于昏迷状态，容易并发肺部感染且难以控制。因此术后要密切观察体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，保持患者病室空气流通并湿化，减少探视，避免交叉感染，每日2次口腔护理，清除口腔内分泌物，定时翻身拍背，促进痰液排出。呕吐时头要偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起呼吸道窒息。行气管插管或气管切开的患者，要做好气道管理，湿化气道，必要时在无菌条件下行间断吸痰，避免呼吸道窒息［1］。本组并发肺部感染27例，根据痰培养选用合理抗生素治疗后15例感染得到控制，12例因感染进一步加重并发呼吸衰竭而死亡。

3.3 高血糖 老年合并糖尿病患者大部分血糖控制不稳定，导致体内呈高糖血症，从而加深了昏迷程度，感染难以控制，导致血糖难以控制，如此恶性循环，再次加重了病情。故治疗中要密切监测血糖变化，选用胰岛素控制血糖，及时纠正高糖血症。本组15例并发高血糖，经正规应用胰岛素血糖控制在正常范围或稍高［2］。

3.4 应激性溃疡 老年人重度颅脑损伤手术后造成人体交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高，胃黏膜缺血、缺氧并出现应激性溃疡，严重者溃疡不愈合出现消化道大出血、失血性休克而死亡。故应在观察生命体征、神志、瞳孔的基础上，观察胃管内回抽液及大便的颜色、数量，记录24 h尿量，预防应用奥美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌，降低应激性溃疡的发生［3］。本组发生应激性溃疡10例，给予抑制胃酸分泌、止血等处理后，3例出现大出血死亡，余7例出血得到控制。

3.5 尿路感染 因重度颅脑损伤术后多数患者意识不清，不能自行排尿，需要长期留置尿管，加上老年人自身免疫力下降，膀胱及尿道的正常生理环境遭到破坏，对细菌的防御功能下降。因此，作为护理人员要加强导尿管护理，保持尿管通畅，每天更换引流袋，每2周更换导尿管，用碘伏消毒会阴部2次／d，留置尿管3d后每日给予膀胱冲洗2次，定期复查尿常规及尿培养，条件允许情况下，尽早拔出导尿管，减少尿路感染的机会［4］。本组并发尿路感染17例，根据尿液培养选用合理抗生素，复查尿常规白细胞消失，感染均得到控制。

3.6 营养不良及电解质紊乱 由于早期颅脑外伤患者术后禁食，机体处于高能量消耗，多采用静脉应用营养药物，但单靠肠外营养往往不能满足体内需要的能量，造成营养不良及电解质紊乱。故主张早期留置胃管并鼻饲饮食，补充肠内营养，促进胃肠道功能的早期恢复，同时有利于外伤后神经功能的恢复，进一步降低病死率和伤残率。但鼻饲饮食时要掌握少食多餐的原则，避免引起反流及腹泻等。本组1例重度营养不良最终多脏器功能衰竭而死亡［5］。

老年患者由于各器官功能逐渐减退，抵抗力也明显下降，重型颅脑损伤术后更容易出现多种严重并发症而危及生命。因此，重度颅脑损伤术后采用早期护理干预，密切观察病情变化，发现问题及时处理，为进一步救治提供了保证，明显降低了病死率及致残率。

［1］黄风华 .重型颅脑损伤合并吸入性肺炎的护理体会［J］.包头医学，2009，3（1）：41－42.

［2］张斌，杨清花，陈荣，等.颅脑外伤后高血糖患者护理干预［J］.现代预防医学，2008.33（3）：443－444.

［3］彭旭，葛永敏.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理［J］.临床医学，2009，22（2）：63－64.

［4］杨晓明.ICU室颅脑损伤患者应激性溃疡防治的回顾性分析［J］.山西医科大学学报，2010，35（5）：440－442.

［5］薛平惠.刘君，许辉.早期肠内营养对重型颅脑外伤的临床意义［J］.中华医学丛刊，2008，6（1）：15－16.