习服高原与脱习服*

张华耀,张彦雪,杨哲新,黄 艹凡,王菲菲,孔繁玲

(1.西藏拉萨市人民医院;2.河南省邓州市第一人民医院;3.吉林省白山市中心医院;4.天津市天津医院;5.福建省福州市鼓楼医院;6.甘肃省张掖市人民医院)

低氧习服属于生理适应范畴,与通过遗传而固定下来的生物学上的“适应”有所不同。本文讨论重点是人体进入低氧、低气压高海拔环境后机体产生保护性应激反应的习服过程。本文提出的高海拔是高原医学上惯用的海拔3 000 m以上,因为这一高度人体才出现系列缺氧症状和低氧血症[1-4]。我们以此为标准设置习服高原和脱高原习服的讨论。

1 临床资料

习服高原资料来源:从1975～2004年间在汇总拉萨地区7所医院急性高原肺水肿患病统计中积累的1 200例资料完整的病例;1980～2004年间对西藏各省区援藏干部体格检查近万份资料;青藏铁路修建5年中十几万建设大军高原病防治经验资料;近10年空运义务兵进藏公开发表的总结资料以及《西藏医药杂志》近30年发表的关于高原病、高原生理、高原病理方面的近300篇文章中的有关资料。分析用的达5万例之多。

脱高原习服的资料来源于问卷调查法,对曾在西藏工作生活3～50年已习服高原的移居者,在离退休后或调动返回平原地区或原出生地共2 060人(分布在全国各地),调查这类人群如何脱高原习服,从低氧吸入转变为常氧吸入机体生理机能如何调节?临床上有什么变化?有多少时间高原习服方能逐渐消失达到脱高原习服的目的,作为本文讨论的依据。

2 资料分析

习服高原:个体从低海拔常氧地区进入高海拔低氧环境,机体为保护细胞免受损伤产生应激生理反应,以适应外部环境的变化,这种保护性生理反应是为习服高原低氧、低气压、低温的外部环境。能否习服这种环境取决于机体对低氧的耐受程度和空气中氧的含量多寡、海拔高度(海拔越高越难习服)而确定习服的能否与时间的长短。5万例资料显示:当人体进入高原低氧环境摄入的氧不足以维持体内恒定的氧稳态时,就出现生理性调节机制以适应低氧的影响,临床上表现为轻微的反应,一般情况下两三天症状就消失、一周后就可逐渐习服高原。对于年青人和氧耐受力强的以及身体基本素质好的人基本无任何反应(约占30%左右)。对于急速进入高原者这种反应要明显且较为严重,习服高原时间也相对要延长。当低氧状态在体内达不到氧稳定出现血氧饱和度下降明显时,机体则出现病理生理性调节,临床上表现为轻型高原病,若低氧状态持续加重又无常氧补充,氧稳态进一步恶化,则将发生重症高原病如急性肺水肿、急性脑水肿危及生命。高原反应一般情况下只要卧床休息不用治疗,两三天症状就逐渐消失。在乘飞机急速进入高原者,反应较重且有超过80%左右的人出现症状,并且习服时间超过一月。若体内缺氧状况得不到及时改善,氧稳态很难维持,则上述症状进一步加剧,头痛变成剧烈胀痛、呼吸、心率进一步加快,气急、心慌、全身难受,咳嗽、胸痛、呼吸困难、不能平卧,原属生理应激反应转变为病理生理范畴,就成为轻型高原病。有人称重症高原反应,这是颅内血管受到低氧刺激而扩张或有轻微水肿,也可能是低氧导致颅内压升高,血管受牵拉而引起的[1-4]。这时急需去医院检查治疗、给予补氧。若有条件进入高压氧舱治疗,则症状很快消失。若此时体内缺氧状况更一步加剧,原本无咳嗽或轻微咳嗽变成刺激性剧烈咳嗽,原本咳嗽无痰变成白色泡沫或血丝痰或咳出粉红色泡沫痰,呼吸困难急迫,胸痛难忍、心跳异常快、口唇、指甲发青紫色、面色苍白或青紫色,则是发生了急性高原肺水肿急需抢救生命。若原本思维清晰无意识障碍,只表现高原反应症状明显,而忽然觉得头痛加剧,倦怠明显尽想睡觉,在出现共济失调、缺氧“醉酒”假兴奋症,伴喷射状呕吐后很快从淡漠、嗜睡进入昏迷状态,这是急性脑水肿的征兆,应迅速下山并送医院抢救,贻误会造成死亡。到目前这两种病仍是严重威胁进入高原人群的严重疾病。上个世纪曾有文报道其死亡率为25%,我国报道患病率为9%[1,2,4],随着科学技术的发展,人们已明确认识这类病,并采取相应的预防措施,如感冒是诱发高原病的重要因素,预防进入高原前的感冒,是最有效的减少高原病的简易方法,因此这几年死亡率、患病率明显下降。突出的是在青藏铁路建设五年中十多万建设大军,由于采取了积极、正确的预防措施,无一例高原病死亡的病例发生,震惊了第四届国际高原医学会与会的国外专家,让世界对中国的高原病防治成就刮目相看。在进入高原的习服人群中有1‰的人,低氧耐受性差,对低氧环境相当敏感,在抵达3 600 m海拔高度时反应相当严重,全身柔软无一点力,面色苍白,恐惧至极只好原机返回,再也不敢进高原。遗憾的是条件所限无法测定这类的基因。在习服高原的人群中有一种情况需特别述明,就是经过阶梯适应者上高原时则几乎无任何高原反应,因为这类通过后天训练获得个体生理适应,因而很容易习服高原。具体作法:从全国各地招集来工程技术人员,在海拔2 200 m的青海西宁集结休整一两天,然后缓慢到海拔2 900 m青海格尔木,进行岗前培训、技能考核、高原健康知识讲座、熟知高原环境、高原病预防知识培训(含自救、互救、急救处置等高原医学常识),并口服西藏红景天类预防保健品、一周后缓慢进入更高海拔地区,即使在海拔5 200 m地区仍可从事体力劳动,一般情况下高原反应轻微也能胜任每天四小时的体力劳动。在青藏铁路建设中及青藏线上泵油站、运输站、网围栏等建设中均已证实是行之有效的唯一快速习服高原的方法。在我们深入青藏铁路施工现场调查高原病防治工作中,在拉萨段海拔4 850 m某工地由于当时任务急、施工队领队违犯纪律直接把工人送到工地,没有经过阶梯适应训练,结果百分之百工人全部发生重症高原反应,还发生了多名高原肺水肿和高原脑水肿患者(经下送抢救治愈),患病率高出同海拔高度同时期施工经过阶梯适应训练工人患病率的50倍,两者差异相当显著。这从反面证实阶梯适应训练对习服高原的优点和实用性。我们还观察到一个现象:对来自出生于黄土高原、云贵高原的人群他们很快习服高原,况且反应也极轻微。我们发现在已习服高原的人群中,经过若干年之后(我们观察约8年之后)约有10%左右的人缓慢出现红细胞过度增生,在排除真性红细胞过度增生后认定高原红细胞增多症(多血症),这类人血红蛋白≤210 mg/L。临床征象:脸色青紫、口唇、甲床青紫、眼睑结合膜充血、眼底静脉出血,电轴右偏。右心肥厚或增大。肺动脉收缩压超过50 mmHg,个别人到64 mmHg,最后发展到慢性高原心脏病(蒙赫氏病)。在西藏那曲(海拔4 500m)这类病人占20%。这类人群本来已习服高原为何后来发生了慢性高原心脏病,其机制目前还无法解释有待进一步研究。我们发现在世居藏族中原生活在灵芝(海拔2 900m)拉萨(3 658 m),后到更高地区那曲(4 500 m)、安多(4 700m),若干年后,也有个别人出现慢性高原病、那曲(2%)、安多(5%),若返回原出生地症状逐渐消失。这类人已具有适应低氧环境的生物特征,为何进入更高地区发生慢性高原病呢?目前还未见有研究报告,这一现象有待研究。

脱高原习服:人体已习服高原环境,若干年之后返回平原低海拔地区,从吸入低氧状态恢复到吸入常氧状态,机体生理调节机制要从吸入低氧维持体内的氧稳态恒定,到恢复吸入常氧状态维持体内氧稳态恒定的转变即脱高原习服,这一生理变化过程表现也是多方面的[1-3]。我们采用在西藏曾已习服高原3～50年后返回低海拔平原地区2 060例,分布在全国各地已完全脱高原习服和正在脱高原习服者问卷调查汇总分析临床征象,作为本组分析依据。结果显示:在当首先吸入空气中的氧含量已等于海平面外界环境空氧中氧含量称为常氧时,自感通气通畅心情特别舒适,能吃能睡。紧接着就出现嗜睡症,每天有人睡14 h～16 h,俗称“醉氧”症,这是因为吸入的氧比高原多35%左右,相对体内呈现氧聚集,出现醉氧嗜睡状态(三个月后逐渐消失)、头脑昏沉、耳鸣、记忆力减退、反应迟钝、吃了饭就想睡,身体疲乏无力。而食欲却大增,吃什么都特别香,饭量是高原上的二倍,这是因为在高原缺氧环境,体内消化酶、味觉、胃肠系统均有缺氧征象,而在吸入常氧后这些部位都已处在相对多氧状态,自然味觉功能加强、消化酶分泌增多,胃肠消化功能增强,饥饿感特强,每天要吃6～8次饭,仍感肚子未吃饱。吃了就睡自然体重增加,有人半年内体重增加14 kg。由于缺氧对机体引起生理病理改变和摄氧及氧利用障碍的损害需较长时间恢复[1.4],全身出现轻度浮肿。三个月后变为下肢肿胀(下坠性浮肿)个别人还出现全身关节疼痛,经去多处医院下肢肿胀、关节疼痛总查不到任何原因,这就是有人称之谓“脱高原习服综合症”[2,3]。有研究表明高原移居者返回平原初期血压、心率、血液流变学这项指标反而低于平原健康人,出现“矫枉过正”的现象[5,6]。这一临床表现尚需进一步研究找其根源。这一脱习服过程有人持续一年,有人持续三年才完全脱高原习服而适应低海拔环境。脱离原习服时间与症状轻重与年龄、习服高原时间、海拔高度有明显关系。年纪青容易脱习服并且时间短,在高原时间越长脱习服时间长、症状亦重。海拔越高脱习服时间越长,症状重。在脱习服人群中有200人分布在黄土高原、云贵高原这里海拔1000～2200m以上,这些人反应极轻微,况且三个月就完全脱习服了,个别人根本没有任何脱习服的反应。在脱习服期间,要注意参与有氧运动,控制饮食,多吃水果、蔬菜和粗粮防止高血压、高血脂、糖尿病、痛风和肿瘤发生。因脱习服期间不少人患了上述病。有学者用复方红景天可减轻症状[4]。也有学者用高压氧舱治疗五次后症状完全消失[7]。本组报告2 060人未经治疗,在一年后症状减轻,三年后就完全消失。

在脱习服中约有1‰的人,症状严重,反应强烈,根本无法在平原生活,只好又回高原去生活,有人活到九十多岁。这虽是极个别人但他们为何与他人不同,不能脱高原习服,而需进一步研究。

3 讨论

习服高原并尽快脱习服,这对人类征服自然、征服高原、利用高原具有重要的战略意义。对于建设边疆、巩固国防具有现实意义。50多年正是本着这一信念以临床医学的角度观察习服高原这一大的议题,从临床征象阐述其表面现象,主要为学者研究这议题提供点参考,使之能在研究领域有重大突破,以期战胜高原疾病对人类的威胁,为我国经济建设,国防建设作点贡献。

习服是人体通过训练和自身的调节而后天获得的适应过程,它是很容易达到的。而不像生物适应是要经过基因遗传而获得的先天适应过程,这需要几代人甚至几十代人方能获得的漫长过程。习服的关键是训练与自身的调节,只要机体自身对低氧刺激调节机制完整,通道通畅,只要训练方法得当,就很容易习服,目的就能达到[4]。从我们的资料中可看出下列人群极易习服高原低氧环境。(1)年青人身体素质好易习服;(2)来自海拔较高地区的人如黄土高原、云贵高原、青藏高原(青海段),帕米尔高原的出生者。这些地区的人到高海拔低氧环境,在习服高原的过程中反应轻微或无明显反应;(3)经过阶梯训练适应进入高海拔低氧地区反应轻微。选择进入高原进行经济建设、国防建设、边防建设和攀登高山的建议应从这些人群中选择,其成功率高可避免浪费与损失。而对于自身生理调节机制有缺陷和低氧耐受性不良者及过度肥胖者劝阻不宜进入高原,因高原病死亡病例大部分发生在这类人中。

脱习服,从习服高海拔低氧状态到恢复至在平原低海拔地区常氧状态下生活工作,过去很少有人关注这一问题,认为恢复似乎一夜之间就能完成,殊不知人体是有机整体,一个适应过程要经自身生理复杂的调节,要不然为何有人过不了这一关口而又返回高原低氧环境?从我们观察脱高原习服这一过程要长达三年,为何需要这么长的时间才能完成?机体内生理调节机制变化是什么?决定的因素又是什么?而有些人则能很快脱习服,他们的生理变化又会是什么?这都是未知数需要进一步的研究。脱高原习服也是高原医学领域不可忽视的一个方面,也是一个健康人生不可缺少的,让他们尽快脱高原习服参加建设和守卫国土。也为了让曾在高原工作过的这些老同志能安渡晚年提高生活质量,尽快脱习服这对现仍在习服高原的人来讲也是一种精神鼓舞和激励,也是一种安慰,消除后顾之忧,让他们今后有一个好的归宿。在此建议有关方面关注脱高原习服这一课题,为即将或将来返回平原的高原人制定一个脱习服措施,让他们尽快渡过三年关口,健康长寿的生活。从我们的资料证实阶梯式的训练法可达到此目的。

最后向参与本课题研究、汇集资料的仝仁们表示由衷的感谢。

[1]吕永达.高原医学与生理[M].天津:天津科技翻译出版公司,1995.292-606.

[2]高钰琪.高原军事医学[M].重庆:重庆出版社,2005.2605-227.

[3]张彦博.高原疾病[M].西宁:青海人民出版社,1982.319-297.

[4]西藏军区总医院.高原病学[M].拉萨:西藏人民出版社,2001.121-475.

[5]燕守桂,张志浩,漆俊德,等.高海拔地区长期移居者返回低海拔地区的再适应[J].高原医学杂志,1988:(1):30.

[6]张西洲,何富文,康学文,等.高海拔居住返回平原后RBC—SDD和CSH—PX的改变[J].中华内科杂志,1994,33(7):448.

[7]金湘华,刘一兵,陈秀山,等.高压氧治疗高原脱适应综合症疗效观察[J].中华航海医学杂志,2000,7(2):88.