加强护理记录过程管理，减少护患纠纷

2012-01-24吴丽华

中外医疗 2012年19期

吴丽华

长春市妇产医院，吉林长春 130000

护理记录是护士在护理过程中对患者病情、生命体征、治疗措施等情况的记录。是患者病历中的重要组成部分，其不仅能反映出医院护理医疗质量水平和患者的康复过程，作为教学、科研的基础资料，还能在发生纠纷时作为重要的举证资料，完整、细致的护理记录可作为避免护士承担法律责任的重要依据[1]。但是由于护理工作的杂乱、繁琐，护士大量的流失导致护理记录过于简单、内容不规范、无连续性等使其质量一直处于较低水平。因此，加强护理记录法律意识教育，严格规范记录过程质控检查、合理管理，有效提高护理记录质量，避免护理纠纷的发生，在提高护理质量中起着重要作用。

1 护理记录在护理过程中的地位和意义

护理记录是患者从入院到出院的整个治疗康复过程中对其病情变化、医嘱执行情况、护理内容和护理方法作出的最真实、最客观的记录，也是反映护士工作能力和责任心，对护理措施进行效果评价，及时调整治疗和护理计划的最重要的参考依据[2]，反映患者的全部医疗护理情况。但由于目前护士编制短缺、紧张，许多年轻护士对护理记录不重视，导致在实际工作中出现漏记、忘记、描述不符和张冠李戴的现象，导致发生纠纷时处于被动地位。随着我国法律的不断健全，《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的颁布，对护理记录的要求越来越高，由于护理记录的内容繁多，包括患者的一般情况、护理查体、病史、用药情况、临时医嘱情况、出院指导情况等，增加了护理工作的程序和负担。因此，护士必须了解护理记录的重要性，真实、客观将有意义的信息记录下来，不断提高护士的主观能动性，做到规范、完整的护理程序，并对记录中存在的问题进行分析、整改、总结、评价，有效提高记录的质量监控，减少护患纠纷的发生。

2 护理记录中存在的问题

2.1 对护理记录认识不足，缺乏与疾病相关的知识

由于护理工作的特殊性，护士长期紧张、超负荷的工作容易造成他们的负性情绪，从而没有多余的时间去学习和完善护理记录，而且有的护士认为护理记录只是一种形式，患者只要得到实际的护理就行，而忽略了护理记录的重要性，在对病情进行记录观察时，缺乏与疾病相关的知识，没有突出疾病的特点，导致发生纠纷时成为主要的过错方，承担法律责任。

2.2 护理记录缺乏连续性、贯通性

护士对病情观察不全面，在交接班时只是重复上一班的护理记录结果，或漏记出现记录的中断，导致护理记录缺乏连续性和贯通性，不能完整的体现护理的整个过程。特别是在患者抢救、转科、转院时，没有完整的抢救和交接记录，对患者的治疗、检查、用药没有详细的记录，直接导致了患者对某一时段的病情突发变化引起的生命危险失去准确的时间和评估，也使护理记录失去原有的真实性和法律效力。

2.3 护理记录不全、不完善

由于护理工作的繁重，使护士在执行医生的临时医嘱时随时记录意识不强，只能机械的完成有关的治疗，而忘记对病情、采取的护理措施和护理效果少记和漏记，造成护理记录不全，表达不完善，给人一种虚假信息记录的感觉，导致护理纠纷的发生。

2.4 缺乏护理记录管理，内容简单无变化

缺乏护理记录管理，对患者病情相似者，只在护理记录中体现出相同的因病施护，而没有体现出因人施护，显示出护士对护理工作的消极性，业务水平低下，缺乏观察和创新能力。而且在护理记录中对患者出院时存在的情况和问题不能及时进行分析、整改，没有加强护理记录的管理，引起纠纷和事故的发生。

3 加强护理记录管理，增强护士意识，减少护患纠纷

3.1 加强护理人员法律意识和各种规范学习，提高自身素质

护理记录不仅是体现护理质量的重要标准，也是对护士素质和水平做出的重要的衡量指标。加强对护理法律法规和各项制度的学习，鼓励护士多参加各种形式的学习，强化护理过程中的严谨性、规范性，提高自己的道德和文化素质，在思想上认识到护理记录的重要性，从而提高护理记录的质量水平。

3.2 实行护理记录合理化、规范化管理，提高护理记录质量

合理安排班次和管床责任护士，保证责任护士进行病情观察、治疗、护理等记录的连续性，全面系统的完整患者的资料。进行交接班时对上一班次护理人员详细询问患者情况，特别是危重患者，及时观察和补充记录，对每位患者的护理重点进行合理化、规范化记录管理，充分体现因人施护、因病施护的记录，有效提高护理记录质量[3]。