肩后入路手术治疗肩胛骨骨折的临床疗效评价

陈 胜 谢海明

江苏盛泽医院骨科，江苏吴江 215200

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肩胛骨骨折22例，男性17例，女性5例；年龄19～55岁，平均年龄34.8岁。骨折类型：肩胛盂骨折8例，肩胛颈骨折6例，肩胛体骨折6例，复杂型肩胛骨骨折2例。合并损伤：腋神经损伤1例，肋骨骨折3例，锁骨骨折2例，肺挫伤1例。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤8例，暴力打击伤3例，矿难伤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理 将患者收治入院，处理紧急合并症后对患肢进行制动，防止二次伤害加重病情。常规全身检查，并拍摄胸部，肩胛部的X线平片和（或）CT，以助于全面准确的了解病情做出正确诊断。术前检查患者皮肤有无损伤以预防感染，观察生命体征变化情况，行手术切开复位需要等待患者的病情平稳后才能进行。1.2.2手术方法 肩胛骨骨折骨治疗方法采用肩胛骨后方手术入路，病人全麻生效后，取侧卧位或俯卧位，外露患侧肩部和臂部，切口从肩峰稍内侧开始，到肩胛骨内侧缘，再沿肩胛骨内侧缘直达肩胛骨下角作一弧形切口。于肩胛冈部分离，直视下切断三角肌后部部分纤维，沿冈下肌与小圆肌间隙进入，或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，即可显露肩峰、肩胛冈、肩胛体，肩胛颈及关节盂后部，术中注意保护肩胛上神经，血管及三边孔、四边孔内容物。骨折复位后用重建钢扳、l／3管形钢板内固定.对于合并锁骨骨折肩锁关节脱位等SSSC损伤的患者先于前方切口进行固定锁骨骨折及肩锁关节脱位，术后悬吊患肢3周。

1.2.3 术后处理及康复训练 术后根据患者的不同病情，给予患肢屈曲位和患肢伸直外展位两种不同的体位，采取伸直外展体位的患者在固定患肢过程中应注意观察患肢的指端皮肤的颜色、温度以及运动情况。术后合理应用抗生素进行抗感染治疗。术后指导患者进行相应的肩关节功能训练，术后3d内指导患者进行简单的手指屈伸、腕关节屈伸以及握拳运动，每个动作各由首次运动5次并逐渐增加次数；术后1周内加强对肌肉组织的锻炼及复合每日进行3次练习，每次进行15～20次肩内外摆动；术后2～3周可根据患者的康复情况进行适当的肩关节运动，如旋臂耸肩；术后4～6周可增加患者的被动活动量。

2 结果

由手术医生对患者进行及时的术后门诊随访，随访平均13个月，骨折愈合时间8～14周。按照Hardegger功能评分：优14例，良5例，可1例，差2例，优良率86.4%。骨折部位恢复情况比较满意，无并发症发生。腋神经损伤者经保守药物治疗后获得良好恢复。

3 讨论

3.1 肩胛骨的解破特点

肩胛骨呈不规则的三角形，内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称喙突。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。可做上提，下抑，外旋，内旋，外展及内收等6种大幅度运动。肩胛骨因其特殊的解剖位置，其周围有丰富的肌肉包裹，是多块肌肉的起始点和附着点，同时有多个血管神经穿过，在手术中大大的增加了难度，骨折移位或手术时极易损伤。部分肩胛骨骨折可以通过保守治疗和积极的功能锻炼取得比较良好的临床效果，临床上肩胛冈骨折少见，肩胛颈及盂上1／4骨折均相对稳定，而颈、盂下及外侧缘的骨折移位严重，常需手术处理。保守治疗常多可能遗留较大的功能障碍和外观畸形，影响美观，影响工作和生活质量，甚至对病人心理产生不良影响。

3.2 手术入路的选择

肩胛骨手术入路通常包括前入路、后入路、后上入路、联合入路等，不同类型的骨折要选择不同的适合的手术入路。后入路是显露肩胛骨的盂窝、颈部和体部骨折的最佳手术入路，也便于达到肩胛盂的背侧和肩胛骨的外侧缘，适用于除单纯喙突骨折、肩胛盂前缘骨折等以外的几乎各种类型的肩胛骨骨折，尤其适用于体部骨折、颈部骨折、肩胛岗骨折以及多部位复杂骨折。肩胛骨后入路无重要血管和神经，显露方便，操作简单，可满意显露肩胛体、肩胛颈、肩胛孟骨折而行切开复位内固定。本组全部患者均采取后入路手术治疗肩胛骨骨折，在暴露骨折面上取得较好的效果，为手术的成功铺平了道路。

3.3 注意事项

①手术治疗前，术者准备完善术中需要的各项资料以及患者的骨折情况。以及患者肩周软组织的情况，积极预防术后感染及皮掰坏死。②辨清楚冈下肌与小圆肌间隙，不要误入小圆肌与大圆肌间隙，以免损伤腋神经。③分层缝合、放置引流管，加压包扎均可减少并发症的发生。④术后一定要针对患者的具体情况制定详细的功能指导计划。

综上所述，肩后路手术在治疗肩胛骨骨折上，具有较好的效果，不仅在保留肩袖上获得比其他手术好的效果，在患者肩关节的恢复也突显出它特有的优势，预后随访调查中，患者的肩关节功能恢复取得较好的满意度。

[1] 杨广智，常伶文，徐新荣.肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2007，13 (2 )：98.