从神经解剖学角度谈针灸选穴

2012-01-24王英姿

针灸临床杂志 2012年8期

王英姿

(湖南省郴州市第一人民医院，湖南郴州423000)

选穴是针灸处方的主要内容。历代医家都非常重视对腧穴的选择，明·高武《针灸聚英·百症赋》曰：“百症腧穴，再三用心。”《席弘赋》云：“凡欲行针须审穴。”就是强调临症选穴的重要性。通常选穴方法包括有：局部选穴、邻近选穴、远端选穴、辨证选穴、随症选穴等。随着现代康复医学的发展，临床研究不断地深入，针灸选穴的内容也不断丰富，有关神经解剖的新取穴方法层出不穷。笔者根据近年来的临床报道，结合自己的临床实践，将它们总结归纳如下。

1 按局部解剖选穴

是指在病变脏器或器官的附近根据西医解剖生理选取穴位。按局部解剖选穴与邻近选穴有相似之处，但并不是强调距离病证部位的远近，而是强调根据发病部位的局部解剖学特征选穴［1］。按局部解剖选取穴位可以使针灸针直抵患处或相关部位，更精准地发挥针灸的治疗作用。

郑氏等［2］用斜刺治疗腰三横突综合症，将26号4寸不锈钢针沿骶棘肌长轴斜行深刺达腰横突尖处，留针至针感消失起针。观察38例，经3次治疗全部有效。罗氏［3］采用深刺下关穴配合电针治疗三叉神经痛。针刺下关穴时，针尖向上与冠状面呈15°～20°，向后与额状面呈10°～15°，深度40～50 mm，缓慢调整针刺方向与深度，使针感传导至疼痛部位。62例原发性三叉神经痛患者中下关配合电针组(治疗组)31例总有效率为96.77%，常规针刺组(对照组)31例，总有效率为77.42%。说明深刺下关穴配合电针治疗三叉神经痛，能明显提高疗效。甄氏等［4］利用透刺为主治疗颞下颌关节紊乱病。根据颞下颌关节的局部解剖，取患侧上关穴垂直进针，然后斜向下透过颧弓到达下关处，然后取太阳穴斜向下透过颧弓，刺向颊车。通过与普通针刺治疗组结果进行比较，治疗组总有效率为97.61%，对照组总有效率为84.37%。说明透刺为主治疗颞下颌关节紊乱病具有良好疗效，值得推广。

2 按神经节段选穴

是根据脊神经的节段走行和分布选取穴位。经络、腧穴的形态学研究表明，经穴在0.5 cm的范围内几乎都有脊神经或脑神经的支配。每一经穴的神经节段常位于相关脏腑的那个神经节段上，或在相关脏腑所属的神经节段范围内。也就是说，穴位与其主治的脏腑在神经节段上具有相当的一致性［5］。夹脊穴和背俞穴是最有神经节段特点的腧穴，四肢部的经穴也有类似特征。充分运用这些腧穴，按照经穴分布的不同节段，可以治疗不同的病症。例如：胸1～5夹脊穴主治心肺、胸部及上肢疾病;胸6～12夹脊穴主治胃肠、脾、肝、胆疾病;腰1～5夹脊穴主治下肢疼痛、腰骶、小腹部疾病等［6］。

谭氏［7］根据神经痛与疱疹都严格按照受累神经节对应皮节区呈节段性分布这一神经解剖学特点，选取发病侧相应节段的夹脊穴治疗带状疱疹后遗症。通过采用维生素B1、B12及口服消炎痛治疗组对照，结果治疗组愈显率为93.5%，明显优于对照组72.7%。朱氏等［8］采用针刺颈4夹脊穴为主治疗顽固性呃逆，通过刺激颈4夹脊深处的颈丛的分支膈神经纤维，降低膈神经的应激功能，从而达到解除膈肌痉挛的目的。20例患者经治疗15次全部患者治愈。米氏等［9］运用交替取穴法治疗截瘫取得满意效果。根据神经节段原理，在受损脊髓平面上两个椎体开始针刺，左右交替取夹脊穴或背俞穴，呈“之”字形分布。每一个穴位针刺至横突骨膜近神经根处，由上至下到第5腰椎为止点。通过与取四肢穴治疗对照观察，治疗组50例总有效率为80.0%，对照组34例总有效率为70.6%。在肢体功能改善、大小便及肢体皮肤感觉水平下移改善方面及综合疗效比较，差异有显著性意义，说明交替取穴法深刺受损脊髓平面下两旁的华佗夹脊穴及背俞穴治疗截瘫比传统取穴能更显著地促进瘫痪肢体的康复。

3 按神经干走向和分布选穴

经络的形态学研究表明，在穴位或其附近，常有神经干或较大的分支通过。经脉的某些行程段，特别是四肢肘膝关节以下的经脉路线常和一根或几根神经干及其主要分支的行程基本一致［5］。有学者［10］早在70年代就创造了神经干刺激疗法。他根据神经的支配关系和相互联系选定了三十几个神经刺激点，通过针刺或弹拨等方法直接刺激与疾病有关的神经干，治疗痛症、瘫痪、痉挛发作、感觉障碍、失语症和癌症疼痛等20余种病症，在系统观察的1232例中获得61%的治愈率和23.8%的显效率。这是按神经干走向和分布选穴最详尽的临床报道之一，此后不少学者也做了相关的临床研究。

袁氏等［11］针刺神经干治疗中风后遗症，取颈臂穴毫针略斜向内侧刺入1～1.2寸，使触电感放射至手指，一但触电感出现即停止运针。若针感仅传导至上臂或肘部则加刺尺泽或小海或内关使针感向下透达。大肠俞用3寸毫针靠近脊柱直刺2.5～2.8寸，使触电感到达足趾。23例患者治疗后，基本痊愈10例(43.48%)，显效 9 例 (39.13%)，有效 3 例(13.04%)，无效 1 例(4.35%)。朱氏［12］针刺治疗原发性三叉神经痛，根据解剖部位选取疼痛分布区神经干上分布的穴位(太阳、眶上点、四白、颧髎等)，用毫针直接刺激神经干，出现麻木感时，捻转5～6次。96例患者中，82 例痊愈(85.42%)，好转12 例(12.5%)，无效2 例(2.08%)，总有效率为 97.92%。王氏［13］针刺坐骨神经干治疗坐骨神经痛。取穴：臀部神经干点、腓总神经干点、胫神经干点。操作时将毫针垂直刺入，直至刺中神经干时，患者出现电击样感并向下肢远端放射，可达足背或足趾部。出现放射性针感时，则停止行针并将针稍稍后退，再接电针仪治疗。结果136例患者中，痊愈104例，显效12例，好转12例，无效8例，总有效率94.1%。

4 根据现代康复思想选穴

随着现代康复理论的不断发展和普及，现代康复理论结合神经解剖学指导针灸选穴的临床报道越来越多，特别是针对脑卒中Brunnstrom六分期的理论提出的多种针灸选穴方法，在临床治疗中风后偏瘫影响意义重大。

郭氏等［14］运用分期整体针灸法治疗脑梗死，软瘫期BrunnstromⅠ～Ⅱ期：采用头体针相配、健患侧相配及重用脊背腧穴原则针灸;BrunnstromⅢ～Ⅳ期：为痉挛期，治疗以抑制痉挛为主，采用阴阳经相配，重用拮抗肌上腧穴取穴原则针灸;BrunnstromⅤ～Ⅵ期：进入改善期，针灸以辨证取穴和取患肢阳明经穴为主，可减少针灸次数，加强功能锻炼［15］。临床治疗脑梗死113例，其中运用整体针灸法治疗63例，与常规针灸法取穴治疗50例相对照，结果分期整体针灸法治疗脑梗死偏瘫疗效优于常规针刺法。章氏［16］采用张力平衡针法治疗中风偏瘫痉挛期(BrunnstromⅡ～Ⅳ期)，阴阳经相配，兴奋非优势肌，抑制优势肌，以调和阴阳，恢复伸、屈肌张力的动态平衡。用柔和均匀的捻转手法弱化刺激上肢屈肌、下肢伸肌穴位，用较强的提插捻转手法强化刺激上肢伸肌、下肢屈肌侧穴位。通过张力平衡针法治疗卒中痉挛瘫痪患者，并与传统针刺组进行对照，结果治疗组总有效率93.75%;对照(传统针刺)组总有效率83.33%，说明此疗法对缓解偏瘫痉挛有较好的作用，同时发现该疗法能使患肢肌张力和运动功能在较短时间有较大改善。

5 讨论

现代诊断技术的普及和发展，为针灸按神经解剖选穴奠定了基础，也为针灸现代选穴提供了技术支持和保障。笔者认为，根据神经解剖选穴比常规选穴具有以下优势：①可以有效避免针刺意外;②拓宽了临床治疗思路，有利于提高疗效;③同现代医学接轨，对于腧穴的特殊作用(如夹脊穴和背俞穴神经节段治疗规律等)更容易被理解和接受;④可以为针灸治疗寻找依据，有利于循证医学的发展。

综上所述，从神经解剖学角度针灸选穴具有广泛的应用前景，也作为一种新的选穴方法越来越被现代针灸者所接受，但是在具体运用时，应该注意发挥中医的整体观念和辨证论治的优势，中西结合，避免一味地西化针灸选穴;同时在运用针刺过程中(如局部取穴或神经干刺激等)，应避免粗暴进针和大幅度捣刺，以免损伤局部血管和神经等。新一代的针灸工作者只有扬长避短，不断创新，提高临床疗效，才能让针灸不断发扬光大，在世界医学之林中独放异彩。

［1］魏连海，王卫，孟向文，等.针灸处方的选穴原则和组方规律［J］.天津中医药大学学报，2008，27(2)：59-60

［2］郑龙妹，黄丽明.斜刺治疗腰三横突综合征38例［J］.颈腰痛杂志，1999(2)：136

［3］罗春晖.深刺下关穴配合电针治疗三叉神经痛疗效观察［J］.中国医疗前沿，2010，5(5)：29-58

［4］甄桂秀，潘永清.透刺为主治疗颞下颌关节紊乱病74例［J］.辽宁中医杂志，2009，36(3)：448-449

［5］沈雪勇.经络腧穴学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：281-282

［6］王佩，王少荣.根据神经节段支配理论探讨针灸取穴规律［J］.针刺研究，1998(3)：163-167

［7］谭奇纹.针刺华佗夹脊穴治疗带状疱疹后遗神经痛疗效观察［J］.中国针灸，2004，24(8)：537-538

［8］朱士涛，王贵根.针刺颈夹脊治疗顽固性呃逆20例［J］.上海针灸杂志，1998，17(1)：21

［9］米建平，蒙昌荣，李建强.以华佗夹脊及背俞穴为主治疗截瘫疗效观察［J］.中国针灸，2000(9)：517-519

［10］杨再春.神经干刺激疗法［M］.沈阳：辽宁人民出版社，1978：4

［11］袁俏梅，应跃明.针刺神经干治疗中风后遗症临床疗效及机理分析［J］.针灸临床杂志，1996，12(7)：68-69

［12］朱进贵.针刺治疗三叉神经痛96例［J］.中国针灸，1997(10)：621-622