强化学科协作，让AAD患者不再“命悬一线”——访北京市大血管疾病诊疗研究中心主任、北京安贞医院心外科五病房主任孙立忠教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

强化学科协作，让AAD患者不再“命悬一线”
——访北京市大血管疾病诊疗研究中心主任、北京安贞医院心外科五病房主任孙立忠教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2012年10月20日，由中国医师协会心血管外科分会大血管专业委员会和首都医科大学附属北京安贞医院共同举办的“第三届盘古大血管疾病论坛”在北京召开，北京市大血管诊疗研究中心主任、首都医科大学附属北京安贞医院心外科五病房主任孙立忠教授担任大会主席。

据记者了解，本次会议集中展示了近两年来国内外在大血管领域所取得的研究成果，特别就急性主动脉夹层、胸腹主动脉瘤及先天性主动脉疾病的外科手术、复合手术、覆膜支架植入术、麻醉管理和脏器保护技术、影像诊断新技术以及大血管疾病基础研究等热点问题进行了广泛深入的讨论和交流。

据悉，盘古大血管疾病论坛始创于2009年10月，每2年举办一届，是大血管领域的国际性学术会议。本次会议间隙，本刊记者就急性主动脉夹层的防治等大血管领域的热点问题，深入采访了大会主席孙立忠教授。

凶险疾病“命悬一线”却常被忽略

“用‘命悬一线’这个词来描述急性主动脉夹层的凶险毫不夸张！”采访一开始，孙立忠教授首先使用了一个成语，来界定急性主动脉夹层(AAD)这一疾病的凶险性。接着，孙立忠教授更为详细地介绍说：“急性主动脉夹层以‘发病急、进展快、后果恶’为典型特征。一直以来，都被医学界公认为是极具挑战性的临床急症；据相关资料显示，如果患者罹患此病后，又未经及时治疗的话，那么患者在24小时内的死亡率将高达33%，48小时内更高达50%；如果两周内仍未得到有效、正确的治疗的话，主动脉夹层患者的死亡率将会达到75%，3个月后升至90%，1年后几乎很少有存活下来的！”

谈及急性主动脉夹层在我国的发病情况，孙立忠教授简单介绍说：“在我国，每年新发主动脉夹层病例约20万，但在这些患者中，绝大多数因为得不到及时有效的治疗而死亡。因此，研讨和普及与此病相关的防治知识，已经迫在眉睫！”

随后，孙立忠教授向记者解释了有关主动脉夹层的病理知识，他介绍说：“作为大血管疾病之一的主动脉夹层，是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，也是最常见的主动脉疾病之一。此类病例已达腹主动脉瘤破裂发生率的两至三倍，发病年龄常见于45岁至70岁。据目前的报道，临床上见到的最年轻的患者仅有13岁。从这种疾病的发生部位上看，约有70%的内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分叉处。”

关于此种疾病的发病原因，孙立忠教授解释说：“主动脉夹层是由于主动脉壁中层结构异常，当血流动力学异常时，相互作用所导致。主动脉中层是由弹力纤维、胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成的。弹力纤维维持着血管的弹性，也就是顺应性；胶原纤维决定了血管壁的韧性和强度。当各种原因造成血管壁顺应性下降，血液对血管壁的冲击力增大，血管管壁会受到损伤，如此形成恶性循环，直至主动脉夹层形成。在临床上，目前已经明确的与主动脉夹层有关的基础病包括动脉粥样硬化、遗传性结缔组织异常性疾病、先天性心脏病、高血压病、特发性主动脉中层退行性病变、主动脉炎性疾病、外伤及妊娠等。”

诊疗策略，分型至关重要

介绍完关于主动脉夹层的“概念性”问题后，孙立忠教授加重语气说：“在这里，我需要强调指出的是，主动脉夹层的分型对于后续诊疗策略的选择至关重要！”

接着，孙立忠教授更为详细地阐述说：“在目前，行业内最为常用的主动脉夹层分型是以夹层内膜破口的解剖位置和夹层所累及的范围来区分的。其中最常使用的是Debakey分型：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉全程；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层仅累及降主动脉，这其中将未累及腹主动脉者为Ⅲa型，累及腹主动脉者为Ⅲb型。在传统主动脉夹层分型方法中应用较广泛的还有Stanford分型。随着近年来腔内血管技术的发展，使得Stanford分型也与临床治疗关系越来越密切。”

“主动脉壁的结构可分为三层：内膜、中层和外膜，这有点儿类似于‘三明治’的结构。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下，经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层与主动脉腔发生平行撕裂，形成‘假腔’，血液在‘假腔’内流动，形成主动脉夹层。根据患者病程的长短，主动脉夹层分可为急性和慢性两种类型。这两者的临床表现不同：急性主动脉夹层的症状主要表现为为疼痛，绝大多数急性主动脉夹层患者突发剧烈持续性锐痛，如‘刀割般’感觉，令患者难以忍受，并伴有烦燥不安和大汗淋漓。当主动脉夹层急性破裂时，血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者会在几分钟内死亡！”孙立忠教授用十分“科普”的语言，继续详细解释着此类疾病的凶险程度。

此后，孙立忠教授话峰一转，谈及了主动脉夹层的临床诊断问题。他介绍说：“尽管十分凶险的主动脉夹层常被误诊或延误诊断，但值得我们欣慰的是，近些年来，随着彩色超声、磁共振、CT、血管内超声等医学影像技术的迅猛发展，我们已经可以在主动脉夹层发病早期，给患者做出相对准确的诊断了。”

据记者了解，在主动脉夹层这一医学领域，孙立忠教授率领的研究团队在国内率先开展此项研究并一直处于学术领先地位。他们在Stanford分型基础上尝试对主动脉夹层进行细化分型，针对亚裔人群的病例特点定制了具体的治疗方案；这一方案迄今已指导临床治疗主动脉夹层几千例，总死亡率已经降至5%以下，发表了18篇关于主动脉夹层细化分型方法和应用效果方面的论文。对此成果，世界胸心外科领域顶级杂志《Annals of Thoracic Surgery》主编Henry Edmunds.Jr先生给予了高度评价：“这是一个非常有价值的分型方法，将有助于术式选择，并对预后有着深远的影响。”

由于A型主动脉夹层的传统手术病变切除范围小，术后死亡率和再手术率高，孙立忠教授在细化分型的基础上自主研发了术中支架人工血管和输送装置，创立了主动脉弓替换加支架象鼻手术。该方法使主动脉病变的治疗范围更广泛，适应症扩大到所有复杂型主动脉夹层。据统计，孙立忠教授应用该术式已完成手术2000余例，手术死亡率5%以下，术后假腔闭合率由40%提高到95%以上，再次手术率由30%降至10%以下。据记者了解，在过去的10年间，全国已开展此类手术5100余例。

国内推广使用率近100%的“孙氏术式”

在采访之前记者了解到，早在2009年4月，北京市大血管疾病诊疗研究中心，在孙立忠教授带领的以大血管疾病为主要特色的安贞医院心外科五病房基础上宣告成立。孙立忠教授是国内著名的大血管病诊疗专家，同时还是卫生部有突出贡献的中青年专家，尤其在大血管疾病的治疗领域素享盛誉，是我国大血管疾病的领军人才。因此，北京市大血管疾病诊疗研究中心一成立，孙立忠教授即出任该中心主任。北京市大血管疾病诊疗研究中心聚集了一大批优秀的心血管外科专家，其中主任医师7人，拥有医学博士学位21人。中心目前设置病床90张、ICU病床11张，拥有当今最先进的医疗设备，聚集了包括多名留学归国心血管外科医学博士在内的一批优秀的心血管外科专家。年心脏外科手术量超过1200例，其中大血管手术量超过700例，A型主动脉夹层占近450例，在全国同类医院大血管手术量排名第一位。

几年来，以孙立忠教授为首的“中心”团队取得了丰硕的研究成果，主要包括：一是在国内率先完成最大一组胸主动脉瘤及主动脉夹层外科治疗的临床研究；二是完成了大型研究课题8项，共获国家科技进步二等奖3项，中华医学科技奖一、二等奖各2项，北京市科技进步二等奖各2项，教育部科技进步一、二等奖各2项，北京市卫生局、中国医学科学院的临床成就奖多项，发明专利6项；三是完成了国人主动脉夹层分型方面的重大研究，对提高我国主动脉夹层的诊治水平具有积极的指导意义；四是在国内首创并推广应用腋动脉插管体外循环、深低温停循环及选择性脑部灌注技术，明显降低了我国主动脉外科手术后神经系统并发症率和死亡率；五是在国内首次应用并推广“象鼻”技术治疗A型主动脉夹层，手术死亡率明显降低，二次手术率亦明显降低。自行研制成功术中支架血管及输送系统，已在国内广泛推广应用，首创改良支架“象鼻”手术，并在全美AATS会议上进行报告，受到广泛好评；六是首创了主动脉根部替换术治疗大动脉炎所致主动脉瓣关闭不全，提出该手术的适应证，改良了手术方法；七是在国内首次应用小切口主动脉根部替换术取得良好效果，提出了国人手术适应证，并对手术技术进行了探讨；八是在国内首次应用改良的保留自身主动脉瓣的根部替换术（即David手术），并明确了手术适应证和手术方法；九是在国内首次开展I期全主动脉替换术，并提出了该手术的适应证、重要脏器保护方法及并发症的防治方法。其在胸腹主动脉替换术中首创的动脉管状成形法肋间动脉重建技术，使术后截瘫发生率降为零，创造了一个医学界的学术奇迹！

在大血管领域，全主动脉替换术和全胸腹主动脉替换术是体现心血管外科最高水平的疑难复杂手术。据了解，美国著名主动脉外科专家Coselli报告的111例胸腹主动脉瘤手术（83例全胸主动脉瘤，28例全胸腹主动脉瘤），死亡率达28%，意大利著名主动脉外科专家Massimo报告的34例全主动脉替换术，死亡率达14.7%。孙立忠教授应用自主开发的“动脉管状成形法肋间动脉重建技术”和“4分支人工血管分段停循环重要动脉重建技术”，开展全胸腹主动脉替换术63例，死亡率仅为7.94%；开展一期全主动脉替换术21例，死亡仅1例。

此外，主动脉手术后脑部并发症是导致术后死亡率高、后遗症多、住院时间长等问题的最主要原因。孙立忠教授在大量基础研究和临床实践的基础上，采用右腋动脉插管进行体外循环和顺行性脑灌注技术，并从动脉插管部位、技术操作、麻醉和体外循环到术后监护，形成一整套规范，使术后严重脑并发症发生率由18%降低至5%以下。

孙立忠教授首创的主动脉弓替换加支架象鼻手术，被学术界誉为“孙氏术式”。就“孙氏术式”所取得的临床效果，世界心血管病领域最权威的杂志《Circulation》评价道：“孙立忠在高危主动脉夹层患者治疗中取得的非凡成就令人赞叹，手术死亡率低至4.6%使人钦佩，对主动脉疾病的大规模、集中救治将产生杰出的治疗效果。”目前，“孙氏术式”在国内推广使用率已接近100%，成为主动脉弓部手术中常用的治疗方法。

另据记者了解，北京市大血管疾病诊疗研究中心作为国内该领域最为领先的临床科研机构，不仅完成的病例数始终处于国内乃至亚洲领先水平，而且近年来的手术成功率和并发症发生率已经达到或超过发达国家医疗中心的水平。

提及“北京市大血管疾病诊疗研究中心”的功能和职责，孙立忠教授简单介绍说：“我们这个‘中心’的学科建设目标是：成为我国大血管疾病的诊断、治疗、科研、教学和培训基地。我们致力于提高我国大血管疾病的整体诊断和治疗水平，更好地开展大血管疾病的研究和培训工作，促进我国大血管疾病医疗事业的发展；同时广泛开展国内、国际学术交流，及时掌握世界医学发展方向，为我国在国际大血管疾病诊疗领域的学术水平进一步提升而努力！”

建立多学科综合团队迫在眉睫

尽管孙立忠教授和他的团队在大血管领域取得了诸多丰硕成果，但在采访中，他对这一学科的发展仍无法感到轻松。

在主动脉夹层这一问题上，孙立忠教授认为：“目前，有一个亟待重视的问题是我们绝对不能忽视的，那就是在诊治主动脉夹层这一疾病方面的多学科协作问题。因为主动脉夹层患者即使及时地在内科得到治疗，幸存下来了，但这些幸存者估计仍有三分之一的患者将会出现夹层扩张、主动脉瘤形成或破裂。因此，一个多学科综合团队的建立已迫在眉睫。如果这样一个多学科协作团队建立起来了，就可以担负对主动脉疾病进行前瞻性登记制度，并回顾性观察随访结果，对诊疗策略的改进有着重大意义。”

孙立忠教授继续说：“主动脉疾病的患者群是十分庞大的。根据国外资料推算，我国每年应该达到80万台的主动脉手术量，即便是考虑我国经济条件和患者的心理承受程度，我国主动脉手术也应做到每年30万或50万例。但是，在2011年，我国全部的主动脉手术量加起来才有2000多例，仅安贞医院就占了近900例。那么，造成这种现象的原因是什么呢？细究起来，其实原因非常简单——相对于众多病患来说，大血管医生缺口太大！”

从这番话可以看出，孙立忠教授和他的团队对这些成绩的取得并不满足，他们正站在更高的角度看待问题。

意识到这些问题后，孙立忠教授及团队大力推广普及大血管诊治技术，努力培训大血管外科医师。他接着介绍说：“这对这一问题，我们采用‘请进来’及‘走出去’的办法。‘请进来’就是在院内培养进修生、研究生；‘走出去’就是抓住一切机会，动员我们团队的同事积极参加国际国内相关学术会议，充分进行交流、学习先进技术、分享学术成果。”

孙立忠教授继续介绍说：“在‘请进来’方面，近些年来，我们先后培养各类进修医护人员1676人，培养博士后、博士生、硕士生40名。共举办主动脉外科国际交流学习班三届，来自国外50余家医院的71名医生参加了学习，举办了八期主动脉外科继续教育学习班，培训医务人员922人。”

由“请进来”出发，孙立忠教授谈到了他出任大会主席的盘古大血管疾病论坛。他介绍说：“盘古大血管疾病论坛是从2009年开始举办的，2010年我们又办了一次，现在召开的这次会议已经是第三届论坛了。组委会经过讨论决定，盘古大血管疾病论坛基本上定在每隔一年举办一次，时间大致定在10月份的第三个周末，长期举办地点基本上定在北京。我们创办这个论坛的目标，就是要把盘古大血管疾病论坛举办成一个国际性主动脉专业学术会议。目前大家都知道，主动脉疾病专业性的国际会议只有美国有两个比较大型的学术会议：一个是在纽约举办的大血管疾病学术会议，另一个是在休斯敦举行的学术会议。这两个学术会已经形成固定国际品牌了。在举办时间上，‘纽约会’是隔年一次，‘休斯敦会’是每年一次。而且，会议召开的时间也是相对固定的——‘纽约会议’是5月份，‘休斯敦会议’是3月份。那么，我们这个论坛之所以定在10月份，主要是考虑到两点因素：第一，10月份是一个秋高气爽的季节，北京的气候非常好；第二，同行们在10月份的时间相对来说比较宽裕一些……”

谈及举办盘古大血管疾病论坛的宗旨，孙立忠教授简要介绍说：“我们举办这个论坛的目的，就是把国内外同行们召集到一起，总结大血管疾病中的诊疗研究等各方面的经验，为专家们提供一个很好的交流场所，使高层次的专家能够在这个平台上展示他们的研究成果，使年轻的医生能够通过这个平台，学习到更多的主动脉疾病领域的知识和治疗经验。”

在采访中，孙立忠教授再次强调说：“主动脉疾病是目前威胁人类健康的一个重大疾病。过去，很多人误认为这种疾病是少见病，其实不然，据我们初步估算，中国大概每年就有三四万例新发的主动脉夹层需要治疗，这是一个非常庞大的群体。这类疾病如果能够及时发现，治疗效果应该说是很乐观的。但是我们国家在大血管疾病的诊断、治疗和研究方面，还处在一个相对落后的状态。所以我们举办这个论坛的目的之一，也是希望通过这个平台，能够提高我国整体的大血管疾病的诊断、治疗和研究水平，为我们的心血管外科、包括介入治疗专业培养更多的人才，让更多的患者受益。”

孙立忠教授最后说：“本届论坛聚集了一大批国内外外科治疗、影像诊断和腔内治疗专家，我们将进行深入的学术交流，一起探讨如何更好地开展大血管疾病诊疗。我相信，盘古大血管疾病论坛必将对我国大血管疾病的诊疗工作起到积极的推动作用！”

专家简介

孙立忠，1960年出生于吉林省伊通县，满族，医学博士，中共党员，1983年毕业于白求恩医科大学，现任北京安贞医院心外科五病房主任，北京市大血管疾病诊疗研究中心主任，主任医师，教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。系中国医师协会心血管外科分会会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员；2008年被评为卫生部有突出贡献的中青年专家，2009年获中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖），2011年被评为北京市卫生系统领军人才，2011年获吴阶平-保罗·杨森医学药学奖，2011年获北京市“十百千”卫生人才“十”层次人选；发表论文236篇，参编著作10部，主编主动脉外科学一部；承担主动脉外科方面的研究课题17项，获专利12项，获国家科技进步奖3项、省部级奖7项。