儿童急性阑尾炎临床及病理特点观察

罗新伟

湖南省衡山县妇幼保健院，湖南衡山 421300

儿童急性阑尾炎发病率较低，约0.3%，患者首次就诊科室多数为小儿内科，极易以腹泻、呕吐等表象误诊。小儿急性阑尾炎报道穿孔率高达80%以上[1]，与小儿阑尾结构特殊以及诊治有误、延误诊治有关。本研究通过儿童与成人急性阑尾炎症状、体征、影像学检查、病理分型等比较，探讨儿童急性阑尾炎的临床表现与病理特点，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有儿童患者均为2005年1月～2010年12月在我院住院治疗的急性阑尾炎患者，儿童组50例，男28例，女22例，年龄2个月～12岁；成人组50例，男27例，女23例，年龄18～56岁。两组性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均详细病史采集、体格检查，所有患者均予彩超检查，均于手术中确诊为急性阑尾炎，行病理检查确诊其病理类型。

1.3 评价方法

比较两组患者临床症状、体征分布，彩超检查的敏感度差异以及术中病理分型差异。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童组和成人组阑尾炎患者临床表现

儿童组症状：发热46例，呕吐40例，烦躁25例，休克15例，腹痛5例；成人组症状：发热35例，呕吐12例，烦躁2例，休克1例，腹痛49例。儿童组体征：局部压痛27例，腹膜刺激征12例，腰大肌试验阳性5例，闭孔内肌试验阳性3例，结肠充气征3例；成人体征：局部压痛27例，腹膜刺激征12例，腰大肌试验阳性6例，闭孔内肌试验阳性4例，结肠充气征1例。儿童组和成人组在阑尾炎的症状比较，差异均有统计学意义（χ2=5.24，P＜0.05）；儿童组和成人组在阑尾炎的体征比较，差异均有统计学意义（χ2=6.24，P＜0.05）。

2.2 儿童组和成人组阑尾炎患者B超诊断情况

儿童组B超诊断敏感度88%，成人组B超诊断敏感度90%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.32，P＞0.05）。

2.3 儿童组和成人组阑尾炎患者病理分型

儿童组阑尾炎单纯性4例，化脓性12例，坏疽穿孔性27例，阑尾周围脓肿7例；成人组阑尾炎单纯性33例，化脓性12例，坏疽穿孔性3例，阑尾周围脓肿2例。两组比较差异无统计学意义（χ2=5.83，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 儿童急性阑尾炎的临床表现特点

儿童阑尾炎的临床表现与成人有较大差异，一般很少出现成人转移性右下腹痛等典型表现。本研究显示，小儿阑尾炎以发热、呕吐等为主要临床表现，成人腹膜刺激征、腰大肌征、闭孔内肌试验等均多见，但在小儿因哭闹、主诉不清等难以明确引出，整体症状、体征分布上儿童与成人有显著性差异（χ2=5.24，χ2=6.24，均P<0.05），故详细的病史询问，耐心的体格检查对小儿急性阑尾炎的诊断尤为重要。发热在本研究中见于90%患者，但非特异性症状，而且研究显示没有发热也不能排除小儿急性阑尾炎[3]，呕吐是小儿急性阑尾炎常见的症状，频繁呕吐可能伴发阑尾穿孔。许多患儿最初出现的是非特异性症状，如易怒、烦躁、哭闹等。易与急性呼吸道惑染、急性胃肠炎等混淆。因儿童抗病能力较弱，很多患儿甚至早期即可出现休克，本研究中，与成人比较，儿童阑尾炎休克发生率达30%，远高于成人（P<0.05）。小儿腹膜刺激征、腰大肌试验等体格检查体征往往难以引出，可尝试用安定、鲁米那镇静以助体检。总之，决不能以成人的诊断思维应用儿童的首诊，对有发热、呕吐、烦躁等表现的儿童患者，必须小心排除急性阑尾炎，必要时需行彩超等检查以排查。

3.2 儿童急性阑尾炎的影像学诊断

本研究显示，彩超对儿童阑尾炎诊断敏感度达到90%左右，与成人阑尾炎彩超敏感度无显著性差别。彩超检查无创、简便，易取得患儿合作，因此可作为儿童阑尾炎疑诊时的首选辅助治疗手段。笔者总结儿童各种类型阑尾炎的彩超表现如下。单纯性：阑尾呈“=”符号征象，横断面呈同心圆状，整体阑尾低回声，内有稀疏至中等充血信号、阑尾周围不见积液，阑尾近远端的肠管蠕动正常，无肠梗阻等表现。化脓性：阑尾呈现“C”符号、“工”字形、甚至卷曲成环状，多见积液，表面水肿明显，增粗、表面粗糙。阑尾重度充血信号，肠管蠕动减弱。坏疽穿孔性：阑尾壁严重增厚，呈双重“C”形，肠管多量积液，使得阑尾区呈现片状低回声区，阑尾结构紊乱，坏疽阑尾远端无血流信号，近端充血。肠管蠕动消失。阑尾周围脓肿：阑尾壁增厚，表面有大网膜包裹，在彩超上显示为管状结构周围围以强回声团，近端重度充血，远端血流稀疏。

3.3 儿童急性阑尾炎的病理特点

儿童阑尾的解剖与成人有很大差异，阑尾壁薄尾系膜动脉细小，容易发生栓塞，早期可发生坏疽、穿孔，穿孔率达较成人高。儿童盲肠活动度较大，急性阑尾炎发生时炎性渗出很快，大网膜短且较薄，即使有大网膜包裹，阑尾穿孔时也很难限制炎症的扩散，故儿童发生休克等并发症的几率远远高于成人[4-6]。笔者总结各种类型儿童病理类型特点如下：①卡他性阑尾炎，主要发生于大龄儿童的早期，阑尾肿胀，浆膜充血失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下各层均有水肿，中性粒细胞浸润。②化脓性阑尾炎，大多见于婴幼儿，肿胀明显，高度充血，从黏膜下层开始，阑尾壁各层化脓性细胞浸润，表面覆盖脓苔，多量纤维素渗出。③坏疽、穿孔性阑尾炎，多见于学龄儿童，主因阑尾血管堵塞，供血断绝，阑尾迅速坏死导致穿孔。阑尾呈黑色，腔内积脓。管壁坏死，细胞溶解。④阑尾周围脓肿，发生于大龄儿童，其大网膜发育较为完善，包裹较为彻底，形成脓肿，阑尾各层坏死，但脓肿较为局限。本研究数据显示，儿童阑尾炎病理类型分布与成人也有显著差异（χ2=5.83，P<0.05），以坏疽、穿孔性及化脓性为多见，此类急性阑尾炎手术难度高，对患者损害大，住院时间延长，费用远远高于单纯性阑尾炎。除了儿童本身解剖特点之外，也与其临床表现不典型，误诊率较高有关，因此时刻对有发热、呕吐、烦躁等表现的儿童患者保持急性阑尾炎警惕，详细询问病史与进行细致体查，及时行彩超等检查，是争取早期在病变较轻时行及时的手术治疗，避免轻症变重，减少并发症发生的根本方法。

[1]吴在德.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.

[2]张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：783.

[3]杜隽，王谦，仲卿雯.儿童急性阑尾炎的超声诊断[J].临床超声医学杂志，2007，9（6）：378.

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