64层螺旋CT冠状动脉血管成像诊断冠脉支架内再狭窄的临床价值

杨帆 宁新惠 向小平

目前我国的冠心病(CAD)发病率高，作为冠心病治疗的重要手段之一，冠状动脉支架植入术已被广泛应用。冠状动脉支架内再狭窄(ISR)是冠状动脉支架术后的一个重要并发症，发生率为12%～47%[1]，其诊断的金标准是侵入性冠状动脉造影(ICA)。但是ICA检查有创伤性大、检测费用高及有一定危险性等局限性。冠状动脉多层螺旋CT(MSCT)血管成像日趋成为另外一种选择[2]，其时间分辨率和空间分辨率较以往有较大的提高，实现了真正的各向同性图像。本研究通过将冠状动脉MSCT与ICA结果相比较，评估冠状动脉MSCT对支架内再狭窄诊断的准确性及敏感度等相关指标，旨在探讨其在评估冠状动脉支架内再狭窄的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月-2012年5月31例冠心病支架术后复诊患者。冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断符合WHO标准。年龄大于75岁，对碘剂过敏，严重心律不齐，有严重心肺、肝肾功能不全等排除。

1.2 方法 对31例冠心病支架术后复诊患者在14 d内先后行MSCT冠脉成像及ICA检查，对狭窄程度进行定量分析，并比较两者结果。可应用美托洛尔25～50 mg控制心率在70次左右。64排螺旋CT型号为SIEMENS SOMATOM Definitian AS，采用回顾性心电门控和心脏支架模式算法计算原始数据，再应用容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等多种重建技术进行后期处理。冠状动脉造影应用GE 公司的INNOVA-2000数字血管造影机，常规采集6个投照体位的左侧冠状动脉影像及2个投照体位的右侧冠状动脉影像。

1.3 统计学处理 以ICA结果为金标准，采用SPSS 12.0统计学软件进行统计学处理，组间比较采用配对 χ2检验，同时分析其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数。

2 结果

2.1 基本数据 符合入选标准患者共31例，共植入支架58枚，支架植入时间为(15±8)个月。经冠状动脉多层螺旋CT血管成像检查，5枚支架因图像质量欠佳未能行进一步影像学定量分析；余53枚支架中，14枚支架标记为ISR阳性，其中狭窄≥75%的支架1枚，狭窄≥50%但<75%的支架4枚，狭窄<50%的支架9枚，39枚支架标记为ISR阴性，即支架内无明显狭窄。侵入性冠状动脉造影检查17枚支架标记为ISR阳性，其中狭窄≥75%的支架1枚，狭窄≥50%但<75%的支架6枚，狭窄<50%的支架10枚，41枚支架标记为ISR阴性。

2.2 统计学分析结果 以ICA结果为金标准，冠状动脉多层螺旋CT血管成像检查的总体敏感度为89.47%，特异度为93.19%，阳性预测值为85%，阴性预测值为95.35%，Youden指数为0.827。组间比较采用配对 χ2检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，随着越来越多的支架置入患者体内，术后评价是否发生了支架内再狭窄已成为一个很重要的问题。一直以来侵入性冠状动脉造影检查被认为是用于支架术后诊断ISR的常规方法、金标准，但因其有创、昂贵等局限性限制了其在临床应用。近年来，随着MSCT冠状动脉成像技术的不断发展，无创性检查已被越来越多地应用于冠状动脉ISR的评估。在本研究中，MSCT冠状动脉成像具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，较于金标准的ICA差异无统计学意义，但仍有一定比例的图像不可评估，约占总支架数的8.62%。分析影响图像质量的因素主要是造影剂充盈不足、呼吸伪影、金属伪影、管腔细小以及冠状动脉管壁的严重钙化等，同时控制被检者的心率有助于改善冠状动脉CT图像质量[3]。

综上所述，本研究中MSCT冠状动脉成像通过多种图像后处理技术能够较好地显示支架的位置、有无再狭窄、再狭窄的部位及程度，有一定的临床应用价值，由于特异度高，对于排除冠脉ISR更有作用，可以作为冠状动脉支架植入术后患者无创性筛选检查的首选方法之一。

[1] Pugliese F，Weustink A C，Van Mieghem C.Dual source coronary computed tomography angiography for detecting in-stent restenosis[J].Heart，2008，15(7)：45-48.

[2] Wang Zhao-qian，Zhu Hao，Shen Jing-shun，et al. Retrospectively ECG gated multislice CT coronary angiography: optimization of the image reconstruction window[J].Radiology， 2002，225(9)：1105-1111.

[3] Herzog C，Arning Erbm，Zangoss S，et al. Multi-detector row CT coronary angiography influence of reconstruction technique and heart rate on image quality[J].Radiology， 2006，238(1)：456-458.