剖宫产术后行经腹输卵管结扎术的体会

蔺美凤 韩杰慧 赵俊玲

剖宫产术后行经腹输卵管结扎术的体会

蔺美凤 韩杰慧 赵俊玲

近年来，剖宫产率在不断的上升，与此同时对于有剖宫产史进行输卵管结扎手术的人员也呈现出上升的趋势。我站自2008～2011年共施行输卵管结扎术1672例，有剖宫产史者102例，其中新式剖宫产术后结扎65例，传统式剖宫产术后结扎37例。现将两种不同剖宫产术行输卵管结扎术的临床资料进行对比分析，并且对不同剖宫产术对经腹输卵管结扎术的影响进行简单的分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我站在2008～2011年对102例有剖宫产史者在局麻下行经腹输卵管结扎术，其中新式剖宫产术组65例，传统式剖宫产组37例，所有对象均为一次性剖宫产术后半年以上行经腹输卵管结扎术，年龄25～33岁。

1.2 手术方法

术前按经腹输卵管结扎术常规准备。1%利多卡因20～30 ml行局部浸润麻醉，在原手术切口上(或切口旁)一横指处行纵切口长约3 cm，依次切开腹壁，钝性分离腹直肌层，食指钝性撕开腹膜进入腹腔。探查腹腔未发现明显异常者，吊钩取管法提取输卵管抽芯包埋法结扎。

2 结果

新式剖宫产组65例手术所见腹壁解剖层次不清，腹壁粘连呈板状多见，粘连发生率为67%;传统式剖宫产组37例手术所见腹壁解剖层次较清楚，腹壁粘连呈板状者较少，大网膜、子宫与腹壁的粘连相对较少，粘连发生率为23%。102例术中出现并发症7例，其中膀胱损伤3例，肠管损伤2例，输卵管撕裂2例;102例中手术失败15例，其中腹直肌前鞘与腹膜严重粘连造成入腹困难失败8例，双侧或一侧输卵管提取失败7例。

3 讨论

3.1 剖宫产术后粘连

3.1.1 剖宫产术式对术后粘连影响明显 通过两组不同术式剖宫产行经腹输卵管结扎术对比发现：新式剖宫产术组粘连发生率明显高于传统剖宫产术组。这是因为新式剖宫产术广泛分离腹直肌前鞘，它的术式特点是不缝合腹膜和膀胱反折，由于腹膜在打开后没有进行缝合，使得过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移，这样就形成了较严重的腹部粘连。以往的剖宫产手术由于腹直肌前鞘损伤相对较轻，术后恢复情况良好，一般不容易产生腹壁粘连情况，因为传统的剖宫产手术中腹膜与反折腹膜得到了有效的缝合，因此产生子宫与腹壁粘连的可能性不大。从某种意义上说，粘连的形成主要是人的机体对损伤的一种炎症反应，其也可称之为愈合机制的一部分，但是有效的预防粘连的产生仍然具有重要的意义［1］。

3.1.2 剖宫产术后腹部粘连导致经腹输卵管结扎术难度增大，手术失败机率增加 新式剖宫产术后，腹壁粘连呈板状，腹膜与后鞘、腹膜与子宫腹壁的粘连导致腹膜粘连无法钳夹提取，经稍上位置提牵仍无法进入腹腔或提起组织较韧厚，为避免术中损伤膀胱而不得不终止手术，导致结扎手术失败。子宫与腹壁的粘连、输卵管粘连等造成进腹后提起输卵管的操作困难，为避免出现输卵管粘连撕裂出血，导致一侧或双侧输卵管无法提取，手术失败。

3.2 并发症的处理及预防

3.2.1 膀胱损伤 在女性进行剖宫产手术后，瘢痕的牵拉容易导致膀胱产生上移、腹壁结构组织发生紊乱，这也是输卵管结扎容易造成膀胱损伤的主要因素。为了避免这种损伤的出现，在手术之前应当对解剖层次进行详细的分析，对于腹直肌进行有效的分离，如果发现腹膜较厚，则考虑可能是由于腹膜的粘连而导致膀胱上移，这时应当考虑可能对膀胱产生的损伤。如果经过常规操作仍然无法进入腹腔或提起组织较韧厚、血管较多时，同样需要考虑存在伤及膀胱的可能［2］。如果在术中发现膀胱壁已经被切开则应当立即按照膀胱损伤进行常规处理。

3.2.2 肠管损伤 剖宫产手术后，肠管容易与腹膜产生粘连，进而产生对肠管的损伤，这时在进行输卵管手术时，尤其是反复提取输卵管时，很容易造成肠管的损伤。有剖宫产史的妇女在进行输卵管结扎时，应当考虑到肠管粘连的可能，尤其在进行腹膜的切开过程中更要谨慎，一旦遇到肠管与腹膜发生粘连，则要进行仔细的处理。一般先将切口延长，扩大手术的视野，仔细的将肠管与输卵管进行剥离，尽量减少对肠管的损伤。如果发现肠管或者是肠系膜损伤，则要及时的进行修补，避免引起更为严重的损伤［3］。

3.2.3 输卵管撕裂 剖宫产术后输卵管粘连，分离时不仔细而发生撕裂出血，或者是提取输卵管困难用力牵拉，可使输卵管系膜断裂出血。所以我们在剖宫产术后行输卵管结扎术过程中，发现有活动性出血，必须延长切口，查清损伤和出血部位，以明确诊断，及时妥善处理。术中对于大网膜粘连封闭子宫者，复位时切忌粗暴，以免输卵管粘连处撕裂出血，对子宫复位困难或输卵管粘连者，可用吊钩小心取管，粘连紧密而提出困难者不可勉强提管，可改用其他节育措施，以免造成损伤出血，不仅处理麻烦，而且增加受术者的痛苦。关腹时应常规观察腹腔有无活动性出血。缝合切口时应仔细止血，以防术后出血。

4 小结

有剖宫产史的患者，在进行输卵管结扎手术时风险较高，而且发生并发症的机率也较高。为了确保手术的成功，一般针对这类患者进行输卵管结扎手术时，尽量安排具有丰富经验的医师进行手术操作，麻醉一般使用硬膜外麻醉，这样能够有效的扩大手术的视野，有效的避免并发症的发生。如果生育二胎时行剖宫产，胎儿健康，一般可以考虑同时进行输卵管结扎术，这时手术风险会降低。

［1］何仲卿.stark剖宫产术后行输卵管结扎术896例临床观察.中国计划生育学杂志，2007，(3)：169-171.

［2］吴明辉，李坚.计划生育手术与脏器损伤.实用妇产科杂志，2005，6：373-374.

［3］徐超.输卵管结扎手术并发症的诊断与防治.计划生育临床手术操作与事故防范实用手册，第三卷，1154-1155.

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