关节镜下治疗肩袖损伤的临床观察

付新生 张其川

关节镜下治疗肩袖损伤的临床观察

付新生 张其川

目的探讨肩袖损伤关节镜微创治疗的适应证选择、手术技巧及临床治疗效果。方法回顾分析2009年6月至2011年12月采用肩关节镜微创治疗的26例肩袖损伤患者，以其中得到随访的17例患者为研究对象。采用肩关节镜下带线锚钉固定缝合，术前术后采用ASES评分和Constant-Murley评分进行功能评估。结果17患者获得随访，随访时间6～36个月，平均15.4个月。患者术前肩关节的ASES评分为76.8(51～87)，Constant-Murley评分为71.4(48～89);术后随访的ASES评分为93.6(81～98)，Constant-Murley评分为91.6(76～98)，ASES评分的优良率为88.2%，Constant-Murley评分的优良率94%，术前术后各项评分均存在显著性差异(P＜0.01)。结论肩关节镜下治疗肩袖损伤，具有创伤小、恢复快、痛苦小等优点，同时三角肌起到良好的保护作用，肩关节粘连减少，并发症减少。掌握手术适应证及手术技巧和良好的术后康复是手术成功的关键。

肩袖损伤;关节镜;临床评价

随着生活水平的不断提高，人们对肩关节的功能状况要求愈来愈高，肩袖损伤是老年人中较为常见的肩关节疾病，肩袖损伤的治疗经历了切开手术，小切口手术及关节镜微创手术的不断发展完善的过程，微创治疗肩袖损伤取得了非常满意的治疗效果，我院自2009年6月至2011年12月治疗了26例患者，17例得到随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年06月至2011年12月对26例肩袖损伤患者进行关节镜下肩袖重建，17例获得随访，对其回顾性分析。其中男10例，女7例，左肩5例，右肩12例，年龄39～61岁，平均年龄51.2岁，术前均检查肩关节正位及胸廓出口位X线片，并肩关节核磁共振(MRI)检查，结合查体明确诊断为肩袖损伤。依据 Gerber分型［1］，部分肩袖损伤6例，中小型肩袖损伤10例，巨大型肩袖损伤1例。

1.2 治疗方法气管插管全麻，患者取沙滩椅体位，即躯干坐起65°左右，髋膝屈曲30°，术中控制性降压。采用后侧入路，对盂肱关节内结构进行探查。发现肩袖损伤后检查撕裂处的弹性及活动度，有粘连情况时对肩袖表面关节囊进行松解，然后进入肩峰下间隙进行滑囊清理，显露肩峰后进行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。探查肩袖表面，对部分性肩袖损伤、无明显粘连且活动度良好的半月形肩袖损伤直接用带线锚钉缝合固定，一般固定1-2个锚钉。对于L型撕裂，首先在折点部铆钉缝合固定于大结节上，然后对残存的撕裂缝隙进行边对边普通缝合;对于U型撕裂采用首先边对边缝合3～4针，将其变成新月形的较小撕裂，最后行带线锚钉重建固定。

1.3 术中所见 探查盂肱关节：6例存在不同程度的关节软骨退变，其中1例出现肱二头肌长头腱止点处撕脱损伤(SLAP损伤)，范围超过50%，行止点处切断并结节间沟内肌腱固定术。探查肩峰下间隙：可见11例患者存在“摩擦征”，即肩峰及喙肩韧带下表面毛糙、磨损的现象。11例患者均行肩峰下成形术。所有部分性肩袖损伤均为肩袖滑囊层损伤，均为冈上肌腱损伤，1例巨大型损伤为冈上肌和肩胛下肌损伤。

1.4 评分标准 分别在术前及最终随访时采用美国肩肘外科评分(ASES 评分)［2］和 Constant-Murley 肩关节功能评分［3］对患者进行肩关节功能评价。

1.5 统计学方法统计学软件为SPSS 13.0，采用t检验对术前术后的评分结果进行统计学分析。

2 结果

17例患者平均随访时间15.4个月(6～36个月)。患者术前肩关节的ASES评分为76.8(51～87)，Constant-Murley评分为71.4(48～89);术后随访的ASES评分为93.6(81～98)，Constant-Murley评分为 91.6(76～98)，ASES评分的优良率为88.2%，Constant-Murley评分的优良率94%，术前术后各项评分均存在显著性差异(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 适应证及手术方式的选择 通过封闭并结合肩关节局部的支具保护及肩关节康复锻炼，一部分患者的症状在很大程度上可以恢复肩关节功能［4］。多数学者认为病程较短(3个月以内)且撕裂较小，Neer分期Ⅰ期，患者年龄大对肩部功能要求不高的可以保守治疗。

［1］Fuchs B，WeishauptD，ZanettiM，etal.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff：assessment by computed tomography versusmagnetic resonance imaging.JShoulder Elbow Surg.1999，8(6)：599-605.

［2］Richards RR，An K-N，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function.JBone Joint Surg(Am)，1994，3：347-352.

［3］ConstantCR，Murley AH.A clinicalmethod of functiona assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat res，1987，214：160-164.

［4］Hawkins RJ.Dunlop B.Nonoperative treatmentof rotator cuff tears.Clin Orthop Belat Res，1995，321：178-188.

［5］姜春岩，冯华，洪雷，等.肩袖损伤的关节镜下治疗.中华外科杂志，2006，44(4)：249-253.

453000 河南省新乡市中心医院关节外科

肩袖损伤的手术适应证为：①肩袖损伤诊断明确，保守治疗2个月无明显效果;②有明显外伤史，保守治疗1个月肩周疼痛、力弱无明显好转的;③MRI检查明显的巨大撕裂，肩关节不稳的;④病史超过3个月，短期内出现进展性肩关节疼痛、力弱症状的。

切开手术是治疗肩袖损伤的常规治疗办法，随着关节镜技术的不断发展，肩关节镜下肩袖损伤的重建得到开展并取得了良好的效果，包括关节镜内肩峰下减压、清理，肩袖撕裂修复及肩峰成形术治疗，而有钙化性肌炎者恢复最快，6个月时优良率即达93%。本组随访病例的优良率为90%左右，与国内外报道相近［5］。

3.2 手术技巧 肩关节镜手术的麻醉包括全身麻醉和颈丛阻滞麻醉，颈丛阻滞麻醉的优点是可以在门诊开展手术，操作简便易行;缺点是肩关节肌肉松弛不够，易于出血，控制性降压不理想，影响操作。所以我们采用全身麻醉，对患者进行控制性降压，患者出血少，视野清晰，易于操作。手术时的体位均采用“沙滩椅”体位。

手术中关节探查有时候单纯从后方通道难以观察到肩袖损伤的全貌，因此需要在附加后外侧辅助观察通道，这样可以明确观察到冈上肌腱损伤的情况。术中肩袖组织在肩关节0°外展位重建修复固定，如果松解不充分或者勉强固定，则容易出现再次撕裂而导致重建失败。锚钉重建固定一般按照与重建肩袖组织平面成45°角，这样可以有效增加锚钉的固定强度和抗拔出能力。

总之，关节镜下治疗肩袖损伤的效果决定于多个因素，如撕裂口的大小、治疗是否及时、术者手术熟练程度、术后患者功能锻炼情况等。因此手术适应证的选择、良好的术前检查、熟练地手术操作及患者良好的配合、积极地术后康复锻炼是保障手术效果的必要因素。