阴式子宫次全切加宫颈环形切除术60例分析

邹泉 向红云 张琳琳 陈立梅 巫思红

阴式子宫次全切加宫颈环形切除术60例分析

邹泉 向红云 张琳琳 陈立梅 巫思红

目的探讨对非脱垂、良性病变合并宫颈Ⅰ～Ⅲ度糜烂的子宫实施阴式子宫次全切+宫颈环形电切术的手术方法及可行性和安全性。方法 回顾性分析怀化市第二人民医院2008年1月至2012年3月收治的60例患良性子宫疾病，且为非脱垂子宫，排除宫颈恶性病变，宫颈存在Ⅰ～Ⅲ度糜烂要求保留宫颈的患者，实施阴式子宫次全切除术+宫颈环形电切术。分析手术时间、术中出血量、术中和术后并发症、住院时间、术后性生活情况。结果60例均顺利经阴道完成手术，平均手术时间75 min(50～120 min)，平均出血量150 ml(50～300 ml)，住院时间6～12 d，平均7.8 d。5例术后发热38℃以上，无一例持续24 h以上。49例术后12个月随访性生活满意，11例失访。结论非脱垂、良性病变子宫小于10孕周大小并排除宫颈恶性病变者，实施经阴道子宫次全切除术加宫颈环形电切术是安全、可行的。

阴式子宫次全切除术;宫颈环形电切术;良性子宫病变

随着医疗技术的不断完善，微创手术因创伤小、术后恢复快、术后并发症少及术后病死率低、体表不留瘢痕深受广大患者及妇科医师的青睐，子宫次全切术也由单一的开腹手术向微创方向发展，保留宫颈的手术因能保持阴道的内环境稳定，保留宫颈的内膜组织，使宫颈腺体仍有分泌粘液的功能，对保持宫颈阴道的酸碱平衡及防止细菌感染有良好的作用，从而减少对性功能的影响，并有利于维持盆腔脏器的正常位置及维持膀胱的正常功能，越来越受到妇产科医生的重视［1-3］，近年来，阴式子宫次全切除手术得到很大的发展，而我院将阴式子宫次全切和宫颈环形电切融为一体的手术，达到治疗子宫病变同时治疗宫颈炎的目的，预防了术后残端癌的发生，手术时间缩短，损伤小，恢复快、术后病率低，明显改善子宫切除术后患者的生活质量。现就我院自2008年1月至2012年3月实施此术式60例现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例患者年龄34～48岁，平均年龄42岁。病种包括功能失调性子宫出血32例，子宫内膜息肉3例，子宫肌瘤20例，黏膜下子宫肌瘤5例。子宫正常大小26例，子宫增大如6～10周者34例。有经腹输卵管结扎术史者4例。

1.2 病例选择标准 所有病例符合以下标准［4］：①有经阴道分娩史;②有子宫切除指征，患者要求保留宫颈;③子宫孕周≤10孕周伴宫颈Ⅰ～Ⅲ度糜烂，液基薄层细胞检测(TCT)检查宫颈组织炎性反应;④除外子宫肌腺症及盆腔子宫内膜异位症;⑤子宫活动好，估计盆腔无粘连者;⑥无腹部手术史(腹式输卵管结扎术除外)。

1.3 麻醉与手术方式 1)麻醉：采用腰硬联合麻醉，2)方法：患者取膀胱截石位，臀部超出手术台边缘10 cm。常规消毒，小阴唇外展缝合，纱布覆盖肛门后以无菌巾覆盖阴唇后联合水平固定。导尿排空膀胱后，向下外牵引宫颈，于宫颈阴道交界处阴道前壁黏膜下及宫颈两侧黏膜下注入1∶20万肾上腺素盐水，合并高血压者用催产素20 U的0.9%氯化钠溶液40ml液。于膀胱沟稍下方横形切开阴道黏膜及结缔组织达宫颈两侧，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至子宫腹膜反折并打开该腹膜;牵引宫颈向前，于后穹窿处横形切开阴道黏膜，两侧与前壁的阴道黏膜切口相接，分离宫颈直肠间隙，暴露并打开子宫直肠腹膜反折;(如子宫正常大小则仅需打开阴道前壁黏膜)。根据子宫位置选择自前或后穹窿翻出宫底，如为前位或平位子宫选择自前穹窿翻出宫底，如为后曲子宫则选择后穹窿翻出宫底，以前穹窿翻出宫底为例：用单爪钳钳夹宫体，将宫底自前穹窿翻出，如瘤体较大，边挖出肌瘤，边外翻子宫，翻出宫底后则按顺行式子宫次全切除方式依次钳夹、切断、双重缝扎两侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，缝线留标志，继续紧贴子宫钳夹宫旁组织及子宫动脉上行支，断端双重缝扎，在子宫峡部处子宫动脉上行支断端上缘环切子宫体。1/0可吸收线间断缝合宫颈残端，检查各残端有无渗血，将两侧圆韧带缝合线固定于断端两侧角部。膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜均缝合于宫颈断端的后壁上使宫颈断端位于腹膜外，用0号可吸收线间断缝合阴道黏膜切口，可于腹腔内保留“T”型引流管自后穹窿引出。术毕行宫颈环形电切术，设备采用高频电波刀为美国Wallach公司生产的Quan Tum 2000型，频率为5W。沿宫颈移行带环完整切除外口组织，一定要完整，超过病灶3～5 mm，深度为1～1.5 cm。阴道留置碘纺纱布;保留尿管。

2 结果

60例患者手术经过顺利，无一例中转开腹，无一例盆腔脏器损伤，其中16例子宫肌瘤者在直视下挖出肌瘤，缩小子宫体积后翻转子宫。60例平均手术时间75 min(50～120 min)，术中平均出血量150 ml(50～300 m l)。5例术后发热38℃以上，无一例持续24 h以上。全部术后24 h拔尿管，无排尿困难。术后第1天均能进食。90%术后24 h内肛门排气，术后第1天下床活动。住院时间6～12 d，平均7.8 d。术后12个月随访49例，性生活满意。失访11例。

3 讨论

3.1 美国盆腔重建外科学会主席S.Robert Kovac教授将阴式手术称为“无钥匙孔的手术”，相对于称为“钥匙孔手术”的腹腔镜手术来说，其评价使阴式子宫手术在妇科微创领域中的地位又上升了一个层次。阴式手术不但具备微创的优点而且无需昂贵手术设备，相较腹腔镜手术费用低廉，更适合中国国情。阴式子宫次全切除加宫颈环形电切术，既有阴式手术微创性的优点，同时保留了宫颈且在手术同时治疗宫颈糜烂，对于子宫良性病变需切除子宫且要求保留宫颈的患者无疑是一种理想的术式。

3.2 手术操作要点及注意事项［5-7］：①正确选择阴道黏膜切口，避免损伤膀胱，如子宫过大手术野过小可纵形切开阴道横沟与膀胱沟之间的阴道黏膜使切口呈倒“T”，可扩大手术野，便于操作。②同时打开膀胱子宫反折及直肠子宫反折是本术式的特点所在，翻转宫底时手指可进入腹腔协助翻转并可将宫颈送进腹腔，使翻转宫底及其后的操作更简单，完全按顺行式子宫次全切方式进行，且更节省手术时间。③如子宫正常大小或稍增大可仅打开阴道前壁或后壁而不需要前、后壁都打开。④较大的肌瘤可先行肌瘤剥除再翻转子宫。⑤需将圆韧带悬吊于残端，防止残端脱垂。⑥实施阴式子宫次全切术必须有阴式子宫全切的手术经验。

3.3 手术的适应证和禁忌证 适应证：子宫良性病变，无生育要求者。对于子宫大小的要求主要取决于医生经验。禁忌证：①子宫腺肌症(保留宫颈往往盆腔痛症状不能治愈);②宫颈肿瘤;③有明显阴道畸形、严重阴道狭窄;④子宫恶性肿瘤;⑤子宫内膜异位症;⑥盆腔手术史，尤其子宫下段剖宫产史;⑦盆腔粘连;⑧阔韧带肌瘤。

［1］张翼，赵晓东.经阴道系列手术.北京：人民军医出版社，2010，4：59-68.

［2］鲁永群，张学梅，刘昕，等.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，24：453.

［3］崔丽君，王淑敏.经阴道非脱垂子宫全子宫切除术30例分析.河北医药，2009，31：315-316.

［4］柳晓春，谢庆煜.非垂子宫颈阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16：64-65.

［5］伍凤莉，罗立华，申桂华，等.阴式子宫全切除术适应证及并发症探讨.实用妇产科杂志，2005，21(7)：439-440.

［6］汪星星，袁匀，郑菊花，等.阴式子宫次全切除术42例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：619-620.

［7］汪星星，宋安安，廖冬霞.经阴道子宫切除术206例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(7)：427-428

418200 湖南省怀化市第二人民医院