集束化护理策略对CRRT中心静脉导管相关血行感染的影响

唐冬梅 徐州医学院附属连云港医院ICU科，江苏省连云港市 222002

持续肾脏替代治疗（CRRT）是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式，属于血液净化治疗。近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超出了肾脏治疗领域，扩展到各种临床常见危重患者的治疗及抢救［1］。中心静脉导管相关性血行感染（CRBSI）指血管内置管所产生的感染在患者应用中心静脉导管后48h内出现且有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现临床脓血症，由于发生率高，也成为医院感染的主要因素，延长了患者住院时间，增加了患者的死亡率并且加重了医疗负担，近几年已引起我国广大临床工作者的重视［2，5］。笔者通过对2011年所有ICU内行CRRT股静脉插管患者实施集束化护理策略，经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 实验组选取2011年1－12月我院重症医学科收治的所有需行CRRT治疗的股静脉置管患者82例，男性50例，女性32例，年龄（55.2±14.5）岁，APACHEⅡ评分（22.4±6.3）分，CPIS评分（4.1±1.6）分。对照组选取2011年前收治的行CRRT股静脉置管治疗患者70例，其中男性43例，女性27例，年龄（54.1±16.5）岁，APACHEⅡ评分（21.7±7.2）分，CPIS评分（3.8±1.7）分。两组在性别、年龄、APACHEⅡ评分、CPIS评分等方面比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法。对照组患者给予常规护理。实验组患者行集束化护理策略：（1）清洁工作：导管穿刺及行CRRT时护理操作者操作前严格执行七步洗手法，手部消毒是无菌操作技术中最重要的环节之一，笔者采用酒精进行消毒，较之皂液洗手明确而显著降低了ICU内获得性感染的发生率。（2）严格执行无菌操作：使用氯己定消毒穿刺处皮肤，确保穿刺导管处于无菌状态。（3）局部应用抗生素软膏：常规局部应用碘伏软膏或盐酸莫匹罗新软膏。（4）加强巡视：每天由专人定时检查患者穿刺部位情况，根据需要决定是否保留导管。在查看、触诊、调整及更换敷料前后均应清洁双手，保持无菌，即便佩戴无菌手套，也应注意手部清洁。

1.2.2 标本采集。同时经中心静脉导管及外周静脉对CRBSI的两组患者抽血进行血培养检查，在24h内再次抽血进行培养。同时拔出中心静脉导管，做导管尖部缘5cm的培养。培养出的细菌与24h的两次血培养细菌一致者视为阳性组，其余为阴性。

1.2.3 观察指标。比较实施集束化护理策略前后导管相关性血行感染的发生率、ICU住院天数、住院费用、死亡率等，并将深静脉插管的天数进行比较。

1.2.4 统计学方法。应用SPSS17.0统计学软件对评价结果进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

集束化护理策略建立前后患者治疗情况：以专业化、无菌化为特色的集束化护理策略施行后患者治疗情况及集束化护理策略建立前救治情况，结果显示：集束化护理策略建立后患者的导管感染率、插管天数、ICU住院时间、医疗费用均显著低于建立前患者（P＜0.05）差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

股静脉位置刚好在腹股沟处，卫生清洁方面较差，如大小便处理不当，导致穿刺点及导管污染容易导致感染，其感染率比锁骨下静脉和颈内静脉插管高。特别是老年患者，基础疾病严重，免疫力低下，中心静脉导管相关性血流感染的发生影响了患者的预后，增加了死亡率［3］。通过本项临床实践研究证明，对ICU内行CRRT股静脉置管的患者进行集束化护理策略简化了中心静脉插管护理，使之具有更好的临床可操作性，有效的预防并减少了临床导管相关性血行感染，减少了患者在ICU内的住院时间，提示对患者预后有着积极的帮助作用。股静脉插管官腔大，血流丰富，在所有的中心静脉置管中，感染的几率最大，因此无菌操作是否严格直接决定感染的发生率，从患者股静脉置管开始到整个CRRT结束，拔插股静脉插管，医护人员要时刻注意无菌操作。尤其对于护理人员，每次行CRRT治疗导管接头处要严格消毒并更换敷料，上机需戴口罩，患者最好也要戴，上机时护患均不能讲话，导管帽要置于消毒液中浸泡；对于患者，在非治疗期，要注意保护导管，避免任何可能增加导管感染的行为［4］。此外，通过临床实践证明，局部预防性应用抗生素，对减少导管相关血流感染可起到积极防治作用［5］。股静脉导管集束化护理策略能有效减低CRBSI。在临床护理工作中，我院高度重视专科分工，对科室业务水平高，有较长ICU专科护理工作经验的护理人员进行专业化培训，考核通过后，专门负责CRRT上机操作、治疗监测及股静脉导管的维护工作。要对患者连续的执行集束干预策略的每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有全部执行才能真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神［6］。很多危险因素都可导致CRRT治疗过程中CRBSI的发生，通过规范医疗护理行为可避免危险因素的发生。本次研究在ICU执行了集束化护理策略之后有效地控制了CRBSI，说明护理人员在预防CRBSI方面担负着重要角色，要求医护人员在提高专科护理水平的基础上，必须重视提高护理人员高度的自我责任感、警惕心与同情心。

表1 集束化护理策略建立前后患者治疗情况（x±s）

［1］ 隋淑敏，李宏.持续肾替代治疗（CRRT）中大口径股静脉置管的护理〔J〕.当代医学，2010，16（10）：120－121.

［2］ Weigand L.Customer service：the nursing bundle〔J〕.J Emerg Nurs，2012，102（3）：822－824.

［3］ 宋玲.老年患者深静脉双腔留置导管在血液透析中的应用与护理〔J〕.齐鲁护理杂志，2010，16（22）：45－46.

［4］ 朱春芳，冯国和，封亚萍，等.CRRT的护理问题分析与管理对策探讨〔J〕.护士进修杂志，2010，25（9）：840－841.

［5］ 张燕，梁艳彩，陆相云.抗感染导管用于高龄患者股静脉插管相关性血流感染的预防及护理〔J〕.中华现代护理杂志，2010，16（26）：3208－3209.

［6］ Lamar J.Relationship of respiratory care bundle with incentive spirometry to reduced pulmonary complications in a medical general practice unit〔J〕.Medsurg Nurs，2012，21（1）：33－36.