脑卒中患者肠内营养护理和制剂临床研究

夏 琰

徐州医学院附属连云港医院神经内科，江苏省连云港市 222000

脑卒中是危害人类健康常见疾病之一，脑卒中的发生和转归是多因素的，脑卒中发生后，机体的各个系统发生应激反应，产生各种病理过程，其中反射系统吞咽困难，胃肠道蠕动减弱，消化腺体分泌功能减弱，这些病理过程最终导致机体的营养摄入障碍，严重影响患者疾病的近期和远期的康复预后。脑卒中患者的反射功能障碍，在直接经口腔的胃肠营养过程中可能发生呛咳、误吸等等，导致脑卒中的并发症增加［1，2］。所以，在理论上，对脑卒中患者恰当的胃肠营养护理干预对促进患者疾病的治疗和远期的康复发挥重要的作用。本研究采用随机病例对照研究，观察及时的经鼻饲胃肠营养的护理干预对重症脑卒中患者康复预后的影响。研究实施时间2006年1月－2011年1月，收集我院收住的重症脑卒中患者92例，严格遵守随机化原则，科学设计，整个研究报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月－2011年1月在我院住院治疗的重症脑卒中患者92例，病种包括脑梗死、脑出血。入选条件：（1）年龄为50～90岁。（2）病程24h以内，符合全国第四届脑血管病诊断要点［3］，并经颅脑CT或MRI证实。（3）均出现意识障碍、吞咽困难。（4）发病前无代谢性疾病及内分泌性疾病，无肝肾和消化系统疾病，亦无重要脏器的器质性疾病。（5）剔除1周内死亡病例。根据住院号采用随机数字法分为两组：实验组（鼻饲整蛋白型肠内营养制剂能全力）46例，男27例，女19例。平均年龄（65.2±4.8）岁。其中脑出血31例，

脑梗死15例。对照组（鼻饲普通流质食物）46例，其中男26例，女20例。平均年龄（64.6±4.2）岁。其中脑出血28例，脑梗死18例。对两组患者性别、年龄、脑卒中类型、糖尿病史、神经功能缺失评分（NIHSS）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu）、血清总胆固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、血清高密度脂蛋白（HDL）、血清低密度脂蛋白（LDL）等基线指标的均衡性检验，P＞0.05，差异无统计学意义，提示两组具有可比性。

1.2 营养支持方法 全部患者均于发病3d内予以鼻饲肠内营养支持，两组每日提供非蛋白热量相同25kcal／（kg·d）。并按标准体重计算：体重（kg）＝身高（cm）－105。肠内营养支持的前3d，每3h监测1次胃潴留情况，如果胃内容＞150ml暂停肠内营养并（或）加用胃肠动力药。实验组：能全力营养制剂以50～100ml／h持续鼻胃管滴注，用输液泵控制滴速，用加热器使营养液的温度维持在30～40℃。对照组：对照组患者家属自制流质食物分次胃管注入。鼻饲时床头抬高30°，鼻饲前3d热量分别为总能量的25%、50%、75%，第4天达全量。营养支持

过程随机血糖控制在11.1mmol／L以内，超过者用胰岛素控制。所有的鼻饲患者在病情允许的情况下尽量提高床头，以防止胃内容物返流而误吸入气管内；营养液尽量安排在白天滴注，以便更好地观察监护治疗组。

1.3 观察指标 营养相关指标：包括非瘫痪侧上臂三头肌肌围（MAMC）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu），治疗开始和治疗2周末各检测1次。感染并发症发生率：腹泻、应激性溃疡、吸入性肺炎。神经功能缺损程度：在两组患者营养治疗开始和2周末进行NIHSS、Barthel指数（BI）评分，同时观察死亡发生人数、平均住院天数。

1.4 统计方法 应用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，计量资料采用两组独立样本的T检验或配对检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标 入院2周末实验组指标（MAMC、TP、ALB、Hb）优于对照组（P均＜0.05），尤其是TP最明显（P＜0.01），差异有统计学意义（见表1）。

表1 两组患者营养指标对比

2.2 并发症 入院2周末两组资料比较，实验组并发症发生人数低于对照组，其中吸入性肺炎、腹泻、应激性溃疡统计学处理P＜0.05差异有统计学意义。死亡发生人数（发生率）差异P＞0.05无统计学意义。早期应用标准营养制剂能全力连续性经泵滴注肠内营养支持，可改善机体的营养状况，有利于患者的康复（见表2）。

表2 两组并发症对比

2.3 神经功能缺损程度及其他指标 结果证明实验组神经功能缺损程度改善较对照组明显，且平均住院日明显下降（P＜0.05），但二组之间的死亡数无明显差异（P＞0.05）。

表3 神经功能缺损程度及其他指标比较

3 讨论

脑卒中患者营养不良发生的主要原因是各种因素引起的进食障碍，多见于伴有意识障碍及吞咽困难的脑卒中患者，其次脑卒中和其他急性重症疾病一样起病后机体处于高分解状态，多种因素均可导致机体呈负氮平衡状态，脑干、下丘脑功能紊乱会影响神经内分泌和胃肠动力学的功能，并且损伤肠黏膜防御屏障，影响营养物质的摄入与吸收，使低蛋白血症的发生率增高，研究证实低蛋白血症是脑卒中患者不良预后的独立危险因素［4］。在积极治疗原发病的同时，如果不及时采取适当的营养治疗措施，可导致机体脱水、蛋白质－热量营养不良等发生，使吞咽困难的患者的体质进一步下降。营养不良时，机体免疫功能受到抑制，导致淋巴计数减少，容易发生感染，从而影响疾病救治的整体水平。而早期肠内营养支持可提高机体免疫功能，增强患者的抵抗力，减少并发症。因此应重视脑卒中患者营养支持，及早改善机体的营养状况，营养支持是一项重要的治疗护理措施，加强肠内营养的观察及护理，可保证肠内营养支持的疗效。营养支持治疗可以明显改善缺血性卒中患者的预后可能有如下机制［5］：（1）实验研究表明，卒中后缺血半暗带抑制蛋白质的合成受到抑制，提供补充蛋白质以促进蛋白质的合成，促进神经认知功能的恢复；（2）自由基形成和脂质过氧化的氧化损伤引起脑缺血细胞损伤，一些研究已经证明B族维生素的营养补充，可以减轻急性缺血性中风后氧化损伤；（3）实验研究还表明，脑缺血后影响神经突触锌释放，加重神经元损伤，每天规范化的锌摄取量患者神经功能缺损的恢复优于服用安慰剂的受试者；（4）通过其他营养物质的补充，改善患者的预后。

本研究采用的肠内营养制剂能全力主要由蛋白质、脂肪、碳水化合物组成，可提供人体必须的营养物质和能量，满足患者对必须氨基酸、必须脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要，并且易于吸收。通过本研究，对重症脑卒中患者进行了早期肠内营养并对两种蛋白含量不同的营养制剂进行了比较研究，可以看出，经过2周的治疗和护理，实验组，以能全力作为肠内营养制剂，连续性经泵滴注，各营养指标高于普通流质饮食（对照组），差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组各并发症出现数低于对照组，其中应激性溃疡、腹泻、吸入性肺炎人数发生率，两者比较P＜0.05，提示了能全力作为重症脑卒中患者急性期的胃肠营养制剂是安全、可行、有效的，在改善机体营养方面有显著的作用，并且可减少吸入性肺炎的形成和应激性溃疡等严重并发症，及早开始鼻饲能全力有利于患者的康复，对脑卒中患者进行早期肠内营养支持最大的顾虑是患者意识障碍、会厌反射不良和胃排空时间延长，放置鼻胃管后由于咽部受胃管的刺激，杯状括约肌不同程度的损伤及功能障碍增加了吸入性肺炎的危险性。为防止呕吐和吸入性肺炎，笔者在早期肠内营养支持的前3d每3h监测1次胃潴留情况，如果胃内容＞150ml，暂停肠内营养并加用胃肠动力药。在病情允许的情况下尽量提高床头，以防止胃内容物返流而误吸入气管内，营养液尽量安排在白天滴注，以便更好地观察、监护。本文实验组吸入性肺炎发生率较低，与早期肠内营养制剂能全力及落实恰当的护理措施有关。在营养液输注过程中注意无菌技术操作，防止因细菌感染而导致的腹泻，营养液的温度维持在38～40℃之间，采用输液泵控制滴速15～20ml／min持续滴注的方法，保证了营养液匀速输入，避免了过快导致的腹泻及过慢导致堵塞管道的问题。同时密切观察大便情况，发现异常时及时分析原因处理。本组并发的腹泻经及时调整滴速、保持营养液温度等对症处理后好转，并未终止肠内营养治疗。肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式，临床实践证明连续性经泵滴注时营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。脑卒中患者早期合理的营养支持护理对患者的预后康复起着重要的作用，科学的营养素构成比例及制剂形式是不可忽视的营养支持护理成功的影响因素，能全力作为唯一含六种膳食纤维（50%可溶性纤维和50%不可溶性纤维）的肠内全营养剂（配方：500ml含蛋白质20g、脂肪19.5g、碳水化合物6l.5g、纤维7.5g，六种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸是保护肠黏膜屏障，维护肠道功能的关键）。具有全面、均衡、符合生理、维护肠道功能、保护肝脏功能、提高免疫力、降低高分解代谢等优点，且具有不需配制，节省人力，均匀滴注减少返流等特点［6，7］。是一种安全有效的肠内营养剂。本研究的结果支持能全力是脑卒中患者早期鼻饲营养液的很好的选择，能全力促进患者康复的其他激励作用有待于进一步的研究。

［1］ 陈跃，章巧云，王九姣，等.营养干预辅佐治疗老年脑卒中后遗症患者的疗效观察〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2005，27（1）：36－39.

［2］ Corrigan ML，Escuro AA，Celestin J，et al.Nutrition in the stroke patient〔J〕.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：242－252.

［3］ 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［4］ Kliewer KL.Nutrition and ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，2008，65（9）：1257.

［5］ Aquilani R，Sessarego P，Iadarola P，et al.Nutrition for brain recovery after ischemic stroke：an added value to rehabilitation〔J〕.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：339－345.

［6］ 徐媛.急性脑卒中患者早期营养支持临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2011，14（7）：61－62.

［7］ 朱峰.早期肠内营养支持对急性脑卒中患者近期预后的影响〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（23）：3738－3739.