肝动脉化疗栓塞联合经皮微波刀消融治疗肝肿瘤

朱海涛

肝动脉化疗栓塞联合经皮微波刀消融治疗肝肿瘤

朱海涛①

目的：分析肝动脉化疗栓塞联合微波刀消融在治疗肝肿瘤中的疗效及应用。方法：收集了2009年5月-2011年9月在笔者所在医院介入科行肝动脉化疗栓塞、微波刀消融行治疗的21例肝肿瘤患者，就其疗效进行综合分析。结果：随访3～24个月，平均随访8.5个月，截止至2011年9月随访截止时有3例患者死亡，死亡的原因均与微波刀消融术无直接关系。结论：肝动脉化疗栓塞联合微波刀消融是肝肿瘤治疗的有效方法，值得推广应用。

肝肿瘤； 肝动脉化疗栓塞； 微波刀消融

原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤之一。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或出现远处转移，因此，治疗困难，预后很差。我国肝癌的病因主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他因素有肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。目前肝癌的治疗还是以手术治疗为主的综合治疗，但是由于大多数肝癌患者发现肝癌时已是中晚期，80%左右患者已经失去了手术治疗的时机，或由于肿瘤位置邻近大血管或位于肝门等特殊位置而无法手术，所以能够手术治疗的肝癌患者大约只有20%左右。随着现代医疗水平的提高，现在肝癌的治疗除手术之外，还有经导管肝动脉内化疗栓塞术(TACE)、经皮肝穿刺射频消融术(RFA)、经皮肝穿刺酒精注射消融术(PEI)、经皮肝穿刺微波消融术(PMCT)、粒子植入放射治疗等[1]。TACE联合PMCT治疗肝癌成为笔者所在科治疗肝癌的新途径，本文收集了2009年5月-2011年9月在笔者所在医院介入科行TACE联合PMCT治疗的21例肝肿瘤患者，现就其疗效进行综合分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在科治疗的21例肝肿瘤患者，男16例，女5例，年龄43～78岁，平均62岁。其中原发性肝癌患者17例，转移癌4例(3例结肠癌肝转移，1例食道癌肝转移)。17例原发性肝癌中乙肝表面抗原阳性者13例，乙肝及丙肝表面抗原均阴性者1例，丙肝表面抗原阳性者1例，乙肝及丙肝表面抗原均为阳者2例；4例转移癌乙肝丙肝表面抗原均为阴性。17例原发性肝癌中甲胎蛋白(AFP)术前增高的14例，AFP 测定值正常者3例；4例转移性肝肿瘤患者AFP测定值均在正常范围。21例患者肝功能Child-Puph分级，A级8例，B级13例。

1.2 方法 肝动脉化疗栓塞是在飞利浦血管机XperFD20血管造影下选择肝动脉行化疗栓塞术，化疗药物为氟尿嘧啶、卡铂、阿霉素、丝裂霉素等，栓塞剂选用碘化油、明胶海绵颗粒等。经皮微波刀消融一般选择栓塞术后15 d～9个月，在DSA Xper CT及透视引导下经皮穿刺肝脏肿瘤消融完成，微波参数频率2450 MHz，功率0～100 W(连续可调)，治疗时微波刀杆温度不超过37 ℃，微波刀发射窗口周围组织温度达80～100 ℃。

1.3 入选及排除标准 入选标准：从2009 年5月-2011 年9 月经过影像检查及实验室检查确诊的肝肿瘤患者，原则上病灶小于5 cm，病灶远离大血管及肠管、肝门的肿瘤，肝肾功能及心肺功能较好，能耐受TACE、PMCT术，患者年龄不限。排除标准：肝肾功极差，严重糖尿病、心脏病、慢阻肺、凝血功能极差的患者，门静脉主干癌栓，肝功能Child-PuphC 级、有其它远处脏器转移者，弥漫性或巨快性肝癌者不予入选。

1.4 疗效评价 患者PMCT术后3 d复查肝功能、血常规，一月后复查肝功能、肿瘤标记物测定及上腹部CT了解患者术后生化指标变化，肿瘤坏死及有无复发，判断患者介入治疗后疗效。患者丙氨酸氨基转移酶及门冬氨酸氨基转移酶增高、甲胎蛋白测定仍旧升高或是下降不明显，影像检查提示肿瘤病灶仍有血供或原病灶远处再出现新病灶，提示患者病灶坏死不完全或是病灶复发；反之提示病灶坏死充分，患者为无瘤生存状态。凡是术后1～12个月在原病灶部位或远处部位出现原瘤灶增大或是出现新病灶的，则提示肿瘤复发。

2 结果

21例行PMCT术的肝肿瘤患者共有27个肿瘤灶，其中3 cm以下的5个，3.1～5.0 cm之间的8个，大于5.0 cm的14 个，PMCT共31个位点；PMCT术前均行TACE治疗1～3次，总共行TACE治疗37人次，PMCT治疗26人次。所有患者均是在DSA Xper CT及透视引导下完成的。遵循一致原则，21例患者先行TACE，之后15 d～9个月之间行PMCT治疗。跟踪随访患者3～24个月，平均随访8.5个月。16例患者已经生存17个月，24个月2例。PMCT术后1～12个月内复发者共有3例，均为原发性肝癌患者，复发患者中肿瘤小于3cm。截止至2011年9月随访结束已经有3例死亡，原发性肝癌患者占2例，转移性肝癌1例，其中2例PMCT术后3～6个月死于急性消化道大出血，1 例PMCT术后14 月死于急性心肌梗死。该组总生存率为85.7%，21例患者生存时间7～25个月，平均生存17个月。患者PMCT术后均有不同程度的腹痛，轻者可以自行缓解，较重者需要止痛药物止痛，3 d～2 周逐渐缓解消失。所有患者均有一过性谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高，3 d左右达高峰，1周左右开始恢复，1个月后基本恢复到治疗前水平。17例甲胎蛋白测定阳性的患者，一月后复查，甲胎蛋白测定均明显下降，说明PMCT术治疗肝癌疗效肯定。其中有2例甲胎蛋白测定减低后又升高，均为PMCT术后复发，经过再次PMCT治疗，甲胎蛋白逐渐恢复正常。所有PMCT术后行影像检查，均表现为肿瘤完全坏死，提示消融完全。

3 讨论

肝癌是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一，治疗方法有外科手术切除、TACE术、经皮肝穿刺酒精消融PEI术、经皮肝穿刺RFA 术、经皮肝穿刺PMCT术，立体定位放射治疗、粒子植入、激光治疗、冷冻治疗等，依据肿瘤的大小、部位、分类、分级及肝肾功能等情况，结合患者身体承受能力选择不同的联合治疗方法。经皮肝穿刺术PMCT是利用微波的热效应，通常在超声、CT的引导下，微波刀直接穿刺肿瘤部位，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，在肿瘤内迅速升温，当温度升到60 ℃左右时，癌细胞蛋白质变性凝固，导致不可逆的坏死，达到原位灭活或局部根治的目的。同时对其他组织的影响非常小，提高机体的免疫力。PMCT还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以进一步消灭肿瘤及残存癌细胞，抑制肿瘤细胞的扩散，此为该方法远期疗效好、复发率低的重要原因。

TACE联合PMCT治疗肝癌有利于发挥各自的优点，增加治疗效果。在对肿瘤加热时，瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用，TACE可以减少肝癌组织的血供，减少或消除这种冷却作用，增加肿瘤热消融的坏死体积；热效应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取，延长药物在肿瘤组织的停留时间，增加肿瘤组织对药物的敏感性，提高化疗效果；.某些化疗药物如丝裂霉素C、博来霉素、顺铂等可以阻止肿瘤耐热现象的发生，增强微波抗肿瘤的效应。Seki等[2]报道，18例病灶<3 cm的肝癌患者，经TACE联合微波治疗后，发现有17例肿瘤完全坏死，观察期间无复发。

笔者的经验是在DSA Xper CT及透视引导下定位，该法具备横断、冠状、矢状及动态透视多种方法引导功能，能显示肝脏全貌及肿瘤周围所有结构，全面评估肿瘤与周围结构的关系与距离，没有观察死角。依据肿瘤的部位、大小计算PMCT位点及消融针数，较超声及CT引导更具优势。超声引导难以覆盖全肝而不能观察肝脏全貌，对位于膈顶的肿瘤定位，在要求避开膈肌穿刺时很难完成，成为超声引导下的盲点；普通CT 扫描只实现横断面引导，不能实时动态观察穿刺过程。

TACE术联PMCT术治疗肝癌，就其疗效评价主要是观察患者肿瘤影像术前术后表现、实验室生化指标变化及肿瘤标记物术前术后变化。所有经过治疗的患者，由于肿瘤大小的不同，都会发生一过性的肝功能损害，表现为转氨酶的增高，血浆白蛋白浓度一过性减低。经过保肝、营养支持及对症治疗，多可逐渐恢复。肝功能损伤出现转氨酶增高一般在2～3 d达到高峰，一周后开始逐渐恢复，一月左右可以达到治疗前状态。对于肝脏储备较好的患者，血浆蛋白一过性减低可以自行恢复，对于肝脏储备较差的患者，可能要经过补充人血白蛋白才能得到缓解，部分患者要在术前就要纠正低蛋白血症，改善肝功能后才能进行TACE 术及PMCT术的治疗。对于甲胎蛋白阳性的患者，治疗前后血浆甲胎蛋白浓度的变化是判断肿瘤治疗后疗效的又一观察指标。笔者进行TACE 术及PMCT术治疗的17 例肝癌患者，治疗一月后复查甲胎蛋白均有不同程度的减低，将治疗前后两组甲胎蛋白浓度数值进行配对资料的t检验，P值为0.001，提示是有明显统计学意义的，说明PMCT技术疗效肯定。

TACE及PMCT后影像检查，主要是观察治疗后碘油沉积情况、肿瘤大小变化及消融后肿瘤坏死情况。TACE术后一个月行CT 、核磁共振成像检查要注意观察肿瘤有否变小，碘化油沉积是否完全，病灶信号是否均匀，有没有肝内及远处转移，是否仍有血供存在；PMCT术后影像检查要注意病灶消融边界是否清楚，肿瘤坏死是否完全，病灶周围是否还有残存病灶，以明确要不要再进一步治疗。判断肿瘤坏死程度依据CT或MRI增强扫描肿瘤有否强化，病灶无强化提示病灶坏死完全，否则则提示病灶残存或有复发。对于肝癌的治疗，无论是TACE 术还是PMCT术，单独使用其疗效均偏低，目前观点多认为两者联合使用效果会更佳，国内外文献均支持这一观点[3]。肝癌PMCT前先予以TACE 术，可以使病灶范围显示更清楚，布针位置更准确，同时还可以发现其他影像检查未予发现的病灶，使肿瘤治疗更彻底。

目前，国内外综合介入治疗肝癌的方式虽然多种多样，但普遍存在着盲目性较大、因各单位研究方法和实验条件不一而致研究结果不一、临床研究大多为回顾性研究而非前瞻性研究等问题。因此，综合介入治疗肝癌方案的优化以及前瞻性的基础实验研究显得尤为重要。综合介入治疗肝癌将是一个长期的方向，随着科技的发展、人们观念的更新、治疗技术上的革命，合理而有计划的肝癌综合序贯治疗终将取代传统的单一治疗模式。

[1] 吕明华，王杰.肝癌介入治疗方法的回顾与展望[J].肿瘤学杂志，2003，9(12):227-230.

[2] Seki T，Tamai T，Nakagawa T.Combination therapy with transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma[J].Cancer，2000，89(8)：124-125.

[3] 董宝玮，梁萍，于晓玲，等.超声引导微波凝固治疗原发性肝癌120例临床疗效分析[J].中华超声影像学杂志，1999，8(4)：217-221.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.076

①

山东省邹城市人民医院 山东 邹城 273500

朱海涛

2012-04-21) (本文编辑：李嫚)