基层医疗机构基本药物可获得性存在的实际问题与对策

刘 军 ，邓伟生 ，谢敬东

(1.辽宁省沈阳市第一人民医院，辽宁 沈阳 110023; 2.黑龙江中医药大学药学院，黑龙江 哈尔滨150040;3.沈阳医学院，辽宁 沈阳 110034)

为准确了解国家基本药物在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构中的使用状况，笔者对2009年至2011年间国内关于基层医疗机构基本药物可获得性的实证研究成果进行了分析和归纳，并针对存在的问题提出相应的对策和建议，以期为确保基本药物制度的顺利实施和稳妥推进提供参考。

1 研究论文基本情况

通过查阅中国知网、维普网等学术期刊网，笔者检索到2009年至2011年间国内关于基层医疗机构基本药物可获得性实证研究方面(包括内容相关的)的论文共18篇。这些论文研究涉及的区域，既有北京、上海、广州等国际大都市，又有成都、西安、武汉、南宁等省会城市，还有中山、新乡等地市级城市。为真实掌握国家基本药物在基层医疗机构中的可获得性现状，来自于医疗卫生机构、医药类大学、医疗卫生行政主管部门、卫生经济学会等机构的人员相互间都有一定的合作;同时，多种研究方法、多个研究角度也被运用，有的通过统计药品的采购、销售信息数据，有的直接对相关人员进行访谈、发放问卷调研，有的直接对医生处方进行分析，有的通过遴选一定数量的目录品种，再分析这些基本药物的具体使用状况。

2 基层医疗机构基本药物可获得性存在的问题

2.1 基本药物使用率偏低

大量调研结果显示，目前国内大部分基层医疗机构基本药物的可获得性还很低。司延斌等[1]对北京地区多家社区医院调研发现，国家基本药物目录品种所占采购品种的比例，化学药平均为49.91%，中成药平均为23.16%。方维军等[2]研究发现，上海松江区社区卫生服务中心使用基本药物品种为总药物品种的37%，基本药物的金额只占用药总金额的18%。李锋[3]调查发现，在广州社区卫生服务中心的基本药物可获得性比较低。张新平等[4]发现社区卫生服务机构基本药物可获得性很低。刘高伍等[5]对武汉市6家基层医疗机构进行现场处方抽样调研，结果显示基本药物的使用率非常低，为1.16% ～33.45%。宗文红等[6]所调查的上海社区卫生服务中心，国家基本药物目录中的药品可获得性约为30%。马会颖等[7]发现，辽宁省多地乡镇卫生院基本药物使用仅占药品消耗总额的38%。

2.2 部分基本药物缺失严重

司延斌等[1]在选定的3家样本医疗机构中调查发现，3家医院基本药物品种数均维持在200多个品种。曾雁冰等[8]通过调研发现，在农村医疗机构中有一些急救药品和特殊疾病的药品，由于平时用量小且突发性强、存货的风险性大而出现缺失。周磊等[9]调查发现，广西某市4家样本乡镇卫生院从配送商中采购到的临床基本药物平均只有183个品种，基本药物配送率仅为40.0%。刘高伍等[5]对武汉市6家基层医疗机构进行调研的结果显示，6家被调查机构的58种常见基本药物储存率不高，为31.03%～62.07%。宗文红等[6]调查发现，必备或急救药品，如苯海索(安坦)、洛贝林、多巴胺、氨茶碱片及呋麻滴鼻液等在上海社区卫生服务中心有缺货或断库现象。

2.3 部分基本药物有违遴选原则

基本药物遴选应坚持防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则。但司延斌等[1]调研发现，基本药物目录中有很多低效高毒、临床很少用的药物品种，如格列本脲(优降糖)、庆大霉素等。刘晓慧[10]通过调查也发现，一些高毒、高成本、低使用率的药物品种被纳入《基本药物目录》(以下简称《目录》)，如高毒的链霉素、高生产成本的庆大霉素是与安全性、低廉性原则相抵触的。

2.4 药品种类不能满足临床需求

梁永华等[11]调查发现，《目录》中的307种药物有部分不符合南方地区的病种，且与居民用药习惯的差异较大，其中的许多药物不是居民原来认同的药，而居民认同的药物又不在《目录》内。陈麒骏等[12]调研发现，基本药物目录品种不能满足基层用药需求，目录遴选未与基本医疗服务挂钩。刘晓慧[10]调查发现无资格收治结核病患者的社区卫生服服务中心，其基本药物目录中却明确标明包含异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等结核类疾病专用药物。宗文红等[6]的研究结果显示，现有药物目录不能真正满足上海居民的实际医疗卫生需要。

2.5 基本药物目录与医保目录衔接性差

梁永华等[11]通过对南宁市基层医疗机构的调查发现，基本药物目录所圈定的药品种类与区、市两级医保所圈定的医保基本药物范围有较大的差异。南宁市城镇居民医疗保险门诊大病(慢性病)用药手册规定，治疗15种大病(慢性病)可用516种药品，而其中只有141种被纳入国家基本药物目录，仅占总数的27%。周磊等[9]通过调研发现，实施国家基本药物制度后，由于目录品种有限、缺药，一些病情稍重和复杂的患者只能转市内上级医院治疗，不仅增加了患者的医药费支出，而且新农合住院报销比例也大大降低。宗文红等[6]认为，现行的医保政策对基本药物目录的支持力度不足。

3 对策与建议

3.1 提升基本药物的使用率

由于医师在掌握疾病、药品信息上的优势，对药品的选择具有决定权。因此，要提升基本药物的使用率，需规范医师的处方行为。如何引导、促使医师开具处方时优先考虑基本药物，除了从监督管理上加强对医师处方行为的考核、评估外，还应通过一定的措施(完善补偿机制、提高医师工资待遇水平、增收药事服务费等)对医师合理使用基本药物进行激励，以调动他们开具基本药物的积极性。此外，医疗卫生、医药主管部门还应加强宣传、培训以提高医师对基本药物的认知度，让他们从心理上接受、认可基本药物，消除使用基本药物的心理障碍。

3.2 采取措施确保基本药物的供应

基本药物的生产流通环节是保证其可获得性的关键环节。为保证供应，国家应加快生产、流通、价格管理、报销等环节相关配套政策的实施，对生产、供应不足的基本药物，采取措施确保其生产和供应;对因利润低而生产、供应不足的基本药物，运用价格杠杆机制促进其生产;对于用量小、生产销售成本高的急救用基本药物，可采取政府补贴或税收减免等政策保障其生产。

3.3 《目录》的遴选应更具科学性、实用性

《目录》制订的合理性、实用性，是国家基本药物制度顺利推行的前提。从以上文献报道对各地的调研结果来看，当前国家发布的《目录》存在一定的问题。一是收录的部分药品有悖于遴选原则;二是目录内部分药品的实用性不强;三是目录品种不足，很难满足临床需要。为使国家基本药物制度确实成为减轻群众基本用药负担的一项国家制度，确保群众能真正从此项制度的实施中受益，在现阶段，国家必须进一步做好基本药物的遴选工作，确立更为科学的遴选原则，在充分考虑公众的实际用药需求和基层医疗机构主要职能的前提下，严格遵照这些原则开展基本药物的遴选工作，进一步优化当前的国家基本药物目录。此外，由于各地区的差异性，国家还应允许各地区根据自身的经济情况和疾病流行情况对目录进行适当调整，以使制订的目录更符合当地的医疗卫生需求。

3.4 《目录》应与医保政策应紧密衔接

在国家基本药物目录与国家医疗保险政策的衔接问题上，除了继续执行“基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物”这一政策之外，还应根据一些特殊情况，增加国家基本药物目录的品种，特别是一些慢性病、大病治疗药物的种类，使基本药物目录品种在治疗这些疾病时能与医保目录基本保持一致，这样，基本药物才能真正发挥“基本保障、降低医疗费用”的作用。

[1]司延斌，赵志刚.国家基本药物在北京地区3家基层医疗机构应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(8):700－702.

[2]方维军，吴婷婷，郭梅燕.上海市松江区医疗机构基本药物应用调研及评价[J].中国药房，2010，21(20):1 910 －1 912.

[3]李 锋.广州市社区卫生服务机构基本药物可获得性调查[J].中国卫生经济，2011，30(8):52－54.

[4]张新平，郑双江，田 昕.社区卫生服务机构基本药物可获得性研究[J].中国卫生政策研究，2010，3(6):14 －17.

[5]刘高伍，刘 滨，刘华林，等.武汉市社区卫生服务机构基本药物使用现状[J].中国卫生经济，2009，28(7):63－65.

[6]宗文红，叶 强，李 哲，等.上海市某区社区卫生服务中心的基本药物使用现状及问题研究[J].中国全科医学，2011，14(2A):414－416.

[7]马会颖，于润吉.基层医疗机构实施国家基本药物目录情况的调查[J].医院院长论坛，2009(6):40－43.

[8]曾雁冰，杨世民.20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查[J].中国药事，2009，23(2):144 －148.

[9]周 磊，胡国威.某市乡镇卫生院实施国家基本药物制度现况调查[J].中国初级卫生保健，2011，25(3):3 －4.

[10]刘晓慧.基本药物目录中部分药品供应缺失——北京市社区卫生服务中心基本药物供应情况调查[J].首都医药，2011，1(上):27－28.

[11]梁永华，赖远全，张 春，等.南宁市社区卫生服务机构实施国家基本药物零差率现状分析与评价[J].中国全科医学，2010，13(9B):2 964－2 966.

[12]陈麒骏，胡 明，骆 康.成都市基层医疗机构基本药物制度初步实施效果调查[J].中国卫生政策研究，2011，4(9):41－45.